腹腔镜下全膀胱切除原位新膀胱术的护理1例

腹腔镜下全膀胱切除原位新膀胱术，此手术具有创伤小、出血少、新膀胱功能好，手术后并发症较少的优点。同时还能很好地保护患者自身的免疫机制，提高生活品质，此术式已具有较高的临床应用价值。肠代新膀胱的优点是术后患者能够接近正常的排尿，有足够的容积，有正常的控尿机制和排尿的感觉，内部的压力不能太高，以防对上尿路形成反压力及尿失禁[1]。有学者认为，原位新膀胱已逐渐替代其他尿流改道的术式，成为尿流改道的金标准[2]。2010年11月29日收治膀胱恶性肿瘤(广泛肌层浸润型)患者1例，经腹腔镜下全膀胱切除原位新膀胱手术后效果良好。现报告如下。

病历资料

患者，男，59岁，因间断无痛肉眼血尿8个月，近日持续无痛肉眼血尿20天而入院。查体：血常规、肝肾功能，凝血功能未见明显异常。泌尿系彩超：膀胱壁隆起性病变，占位性病变不除外，膀胱内强回声光团。前列腺钙化斑(3.5cm×26cm)。腹部彩超：脂肪肝。心脏彩超：主动脉硬化，左心室顺应性减低。膀胱前列腺CT示：膀胱左后壁新生物不除外，建议膀胱镜检，前列腺钙化灶(41cm×34cm×4cm)。膀胱镜检及膀胱病损诊断性电切检查，可见：菜花样肿瘤位于三角区，三角区广泛隆起病变一直向膀胱左侧壁延伸，呈地毯样病变，表面出血伴坏死组织，左输尿管开口视野不清，观察膀胱颈部，可见除6点位置膀胱颈部黏膜尚完整，剩余膀胱颈部均广泛增厚、烂棉絮样，表面坏死组织、出血。镜检后病理结果回报：(膀胱)移行细胞癌Ⅲ级，侵犯肌层。肌层浸润，膀胱肿瘤广泛，多发、侵犯三角区及膀胱颈部。在全身麻醉下行腹腔镜下全膀胱切除原位新膀胱术。全身麻醉后行五点穿刺法，建立气腹、置入腹腔镜、4个套管及操作器械。先行左右盆腔淋巴清扫术：彻底切除双侧闭孔、髂血管周围脂肪淋巴结组织。再行根治性膀胱切除术：游离膀胱腹侧，剪开双侧盆筋膜，缝扎背静脉复合体；游离输精管和精囊，剪开狄氏筋膜，分离前列腺与直肠间隙；切断尿道。完整切除膀胱、前列腺、双侧精囊。最后行正位回肠代膀胱术：截取离回盲部10～15cm处回肠段约40cm为新膀胱材料，对系膜缘纵行切开该肠段后M型折叠，用3/0可吸收线连续内翻缝合，形成贮尿囊，重建膀胱。在贮尿囊后顶部两侧各戳一小口，将输尿管断端修剪后行输尿管再植吻合。缝合关闭贮尿囊，尿道留置尿管，在尿管指引下远端贮尿囊底部与尿道端间断缝合、用2/0可吸收线逐针结扎吻合。留置术部引流管及双侧输尿管导管，缝合各切口及固定各引流管道。

护 理

术前护理：①了解患者的性格特征及心理状态，针对患者的心理问题进行必要的沟通和解释。②向患者介绍手术的适应证及手术方式和相关知识。讲解各种管道的作用，以消除手术后身体管道过多造成的恐惧心理。③向患者介绍手术室的环境、设备、术前注意事项等。解答患者所关心的问题减轻其心理负担。④启动社会、家庭支持系统，消除其紧张、恐惧心理，使患者在最佳的生理状态下，以积极的态度面对手术。⑤嘱患者应戒烟戒酒，指导其做有效的咳嗽、咳痰及深呼吸运动，以减少术后长期卧床而引起的并发症。

病情观察：术后应用心电监护，动态监测患者的生命体征，并准确记录。注意患者神智变化，观察口唇、甲床的颜色，皮肤黏膜的温度、色泽。观察伤口有无岀血及渗血。

管道护理：术后管道多，包括留置胃管、尿管，术部引流管、双侧输尿管导管。护理患者时应注意：①保持各管道衔接的紧密，观察管道中有无气泡、血凝块；②各种管道应保持通畅，固定妥善，避免脱出、打折及弯曲；③各种管道需做明确标注；④应严格无菌操作。⑤观察各管道的颜色、性状、量，并准确记录。⑥应对患者及家属介绍各管道作用，了解各管道的重要性，出现异常时的表现，配合医护人员对疾病进行更好的治疗及护理，减少并发症的发生。

饮食护理：因患者合并肠道手术，故留置胃管给予持续胃肠减压，并遵医嘱通过静脉输液途径来补充机体的营养物质。2～3天后患者肠道功能恢复后，可给予高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪及钠盐为原则的饮食。且要按照清流质-流质-少油半流食或少渣半流食-少油饮食，禁用过甜及产气的食物。定量进食，逐渐加量，严格控制。如有恶心、呕吐，需查明原因后再进食。防止术后出现肠粘连、肠梗阻，肠坏死、肠瘘等并发症，出现电解质紊乱，腹膜炎，败血症的可能；手术创伤大，时间长，术后出现机体应激性反应，消化道应激性溃疡、出血的可能等危及生命的可能。

并发症护理：①岀血的观察：护理过程中观察患者伤口术部敷料是否有出血的情况，随时观察血压、心率变化；保持患者胃肠减压引流通畅，观察引流液的性状及引流液是否增多；密切观察患者意识、瞳孔、对光反射及肢体活动等情况；观察下肢血运情况；避免患者剧烈咳嗽、大哭、大笑、用力大便等，如有异常，立即报告医生进行处理。②感染的预防：患者手术创伤大，失血较多，导致免疫力的下降，护理时应严格无菌制度；注意体温的变化，观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征象；并及时更换被污染的敷料；加强静脉液路及各种管道的护理及营养支持；遵医嘱常规使用抗生素。③压疮的预防：因患者需长期卧床，易导致压疮发生，应用软枕、气垫床，协助患者2小时翻身1次，且尽量2人协助，避免碰触伤口及引流管而导致脱出、岀血；定时按摩受压处皮肤组织；每天给患者擦浴，大小便后应及时擦洗，保持皮肤清洁、舒适；保持床单位清洁、平整、干燥、无碎屑。

早期新膀胱排尿功能锻练：术后2～3周开始锻练新膀胱的反射功能，应定时夹闭、开放导尿管。开始时每30分钟1次，以后每1～2小时1次，锻炼应循序渐进。因新膀胱没有环形肌，其神经不受排尿中枢控制，故拔尿管后患者应每天做提肛肌训练。每天练习20～30分钟，每天3～6次即可，加强膈、腹肌的收缩，可提高尿道与新膀胱连接部位的张力，增加尿道、尿道括约肌的阻力，从而有效提高排空膀胱的能力及控尿能力[3]。

出院康复指导

嘱患者合理膳食、戒烟戒酒、适量运动、心理平衡。因能更好地控制排尿，每天应多做提肛肌运动，加强腹肌及盆底肌肉的锻炼。白天应多饮水，2500～3000ml/日，有利于稀释尿中毒素，预防高氯酸中毒。晚上应少饮水，因新膀胱可控性差，防止尿失禁发生。应养成定时排尿的习惯。遵医嘱定期到医院复查。

讨 论

患者术后恢复良好，拔除尿管及两侧输尿管导管后排尿正常，无夜间尿失禁等并发症，于术后1个月治愈出院。膀胱恶性肿瘤的患者，如无禁忌证，原位新膀胱可作为下尿路尿流改道的首选术式，但回肠原位新膀胱并发症可出现在术后中远期，因此，护理上应该对手术后患者进行终身随访。

参考文献

1 梅骅,陈凌武,高新.泌尿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:378-391.

2 Nabi G,yong SM,Ong E,et al.Is orthotopic bladder replacement the new gold standard?Evidence from a systematic review.J Urol,2005,174:21-28.

3 Varol C,Studer UE.Managing patients after an ileal orthotopic bladder substitution.BJU Int,2004,93(3):266-270.