小切口胆囊切除临床分析

[摘要] 目的：探讨小切口胆囊切除术的优点。方法：对149例小切口胆囊切除术进行临床分析，将小切口胆囊切除术（MC）与传统胆囊切除术（CC）进行比较。结果：切口长度4~6 cm，平均手术时间50 min，术后平均住院5 d，随访1~5年均无胆总管狭窄或梗阻。结论：小切口胆囊切除手术损伤小、恢复快、瘢痕细小、经济、安全有效。

[关键词] 小切口胆囊切除术；微创；传统胆囊切除术

[中图分类号] R657.4[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（b）-152-01

小切口胆囊切除术（MC）是微创外科技术在胆囊切除中的应用方法之一，现将2001年1月～2009年12月149例小切口胆囊切除术临床应用体会如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组149例，男41例，女108例；年龄24～81岁，超过60岁109例，平均年龄60岁。胆囊息肉样病变40例，胆囊结石109例，其中合并急性胆囊炎25例，胆囊萎缩30例，择期手术131例，急诊手术18例。术前合并症：合并高血压2～3级22例，占18%；冠心病、心肌梗死、脑梗死19例，占13%；糖尿病15例，占10%；慢性支气管炎、肺气肿10例，占7%；心电图异常者8例，占5%。

1.2 病史及诊断

患者反复右上腹痛，部分放射至右肩背部，油腻饮食可诱发，查体大部分有右上腹压痛，部分墨菲征阳性，小部分可扪及肿大的胆囊，病史最长20年，最短3 d，术前可根据需要进行B超、选择性胆管造影、ERCP或胃肠造影、CT等检查。

1.3 术前准备

择期手术术前12 h禁食，4 h禁水，术前灌肠1次，急诊手术术前置胃管，重视抗生素的预防性使用，在麻醉开始时静脉滴入[1]。全麻诱导期间，按压剑突下左上腹部，以免气体进入胃内引起术后腹胀。

1.4 麻醉选择

采用连续硬膜外腔阻滞麻醉，年龄较大、心功能异常及硬膜外腔穿刺困难者采用全麻。

1.5 手术方法

经B超定位，逐层进腹，选用示指探查胆囊周围情况及分开粘连，如果适合小切口胆囊切除术，用特制深直角钩牵开胃肠组织及肝脏面，有齿卵圆钳牵拉胆囊壶腹，提起胆囊，胆囊较大影响视野行胆囊抽吸减压，用生理盐水注入肝十二指肠韧带腹膜内，打开肝十二指肠韧带，钝性分离胆囊管，清楚显露三管关系，距胆总管0.5 cm的胆囊管处丝线结扎一道，留作“标志线”，兼有防止胆管内结石掉入胆总管的作用。分离胆囊动脉，结扎或用钛夹钳闭胆囊动脉，行胆囊逆行切除，至“标志线”处会师，距胆总管0.3~0.5 cm处切断胆囊管，切断结扎或钛夹夹闭胆囊管，肝胆囊床电凝止血，一般无需放置引流管，皮下不缝合，切口处采用医用胶纸粘贴，免拆线。缘于采用先套扎而不切断胆囊管的方法，本组患者有2例将胆囊游离后发现套扎的是胆总管，从而避免胆总管被横断的严重后果。

2 结果

本组患者均于术后次日床边活动，术后1~2 d排气后进流质，抗生素应用3～5 d，平均术后住院5 d，随访1～5年均无胆总管狭窄或梗阻，均无切口疼痛、麻木等感觉。

3 讨论

小切口胆囊切除术由于其切口小、恢复快等优点，迎合了当今手术微创、美观的趋势，且操作安全性高，并发症少。所谓小切口系于右肋缘下做斜行切口， 长度4～6 cm， 近来又有学者将其缩小为2～3 cm，称为1英寸切口胆囊切除术[2]。为使切口接近胆囊部位，多数学者推荐术前B超检查定位胆囊底部与胆囊颈部连续位置，并以B超定位出肝下缘以斟酌小切口位置[3]。自1882年第1例胆囊切除以来，传统胆囊切除术（CC）已百余年，其安全可靠，但创伤大、恢复慢。MC优点：①切口小、损伤少、瘢痕小，术后疼痛较轻[4]，术后第1天便可离床活动。术后并发症少，传统胆囊切除术（CC）术后切口瘢痕有20%~50%的患者术后1年内仍感疼痛不适[5-6]。②手术操作时间短，手术时间40~80 min，平均50 min。③对腹腔内脏刺激小，术后肠蠕动恢复较快，可较早恢复饮食。④康复快，一般术后5 d出院。⑤节省费用，仅为CC 7成许，无需腹腔镜昂贵器械及专业培训。笔者通过实践认为，术中值得注意的是：①解剖胆囊三角时分清三管关系。②由于切口小，术中麻醉要有良好的肌肉松弛。③要求术者了解胆管的解剖及变异。④若Calot三角解剖不清，应当机立断果断延长切口。本组曾有1例胆总管损伤延长切口行胆总管空肠Roux-en-y吻合。手术适应证有：无症状性胆囊结石；非结石性胆囊炎；慢性胆囊炎合并结石；胆囊息肉；急性胆囊炎合并胆囊结石不超过48 h；胆囊萎缩。除严重凝血障碍及重症门脉高压视为禁忌外，通常有其他合并症者亦能耐受此手术。相对禁忌证：严重肝硬化门脉高压患者；以往有上腹手术史，合并肝内外胆管结石；胆囊三角粘连，解剖关系不清；患者肥胖。

综上所述，小切口胆囊切除手术以损伤小、恢复快、瘢痕细小等优点为多数患者接受，其安全有效。

[参考文献]

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2007:175.

[2]Dwyer PJ, Murphy JJ, Higgins NJ. Cholecystectomy though a 5 cm subcostal incision [J]. Br J Surg,2002,77(10):1189.

[3]方可,唐朝瑞.胆囊切除术的技术改进[J].中国实用外科杂志,1993,13(11):694.

[4]王少林.小切口胆囊切除的体会[J].上海医学,1995,18(10):592.

[5]曹金铎.小切口胆囊切除术[J].中国实用外科学杂志,1994,14(11):691.

[6]高振兴.应用钛夹小切口胆囊切除术128例临床分析[J].中国现代医生,2007,45(15):65,84.

（收稿日期：2010-06-01）