角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉55例临床体会

【摘要】 目的 总结分析55例自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法 对55例82眼翼状胬肉患者在显微镜下行自体角膜缘干细胞移植术，观察疗效。结果 术后随访1年，78眼治愈，4眼复发，治愈率为95%，复发率为5%。结论 角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉治愈率高，复发率低，手术安全易行，值得推广。

【关键词】 翼状胬肉； 角膜缘干细胞移植； 治疗

翼状胬肉是好发于成年人的一种常见的、多发的眼表疾病，轻则影响眼球的美观、引起眼局部刺激症状，严重时可导致角膜散光、屈光异常及遮盖角膜瞳孔光线射入，牵拉眼球，影响眼球的运动，降低视力，严重影响患者的视功能及生活质量与工作效率。目前其发病因素仍有许多争议，具体发病机制仍未完全明确，一般认为可能与遗传因素和环境因素有关。而日光中的紫外线是最主要的环境因素。近年来，翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞功能障碍有关也得到较多国内外学者的认可［1］。人群发病率与户外活动时间有关，一般户外活动较多者的发病率也较高。翼状胬肉的治疗分药物、放射及手术治疗法。以手术治疗为主，前两者多作为后者的补充。传统的手术方法术后复发率高［2，3］，虽术后辅助放射治疗或抗代谢药物治疗，仍难免复发，且反复多次切除很可能破坏角膜缘屏障功能，甚至发生睑球粘连［4］。笔者所在科室2007年3月～2009年11月采用显微镜下自体角膜缘干细胞移植手术治疗翼状胬肉52例82眼，经1年的追踪观察，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月～2009年11月笔者所在医院手术治疗翼状胬肉55例82眼，其中男13例，女42例，年龄33～83岁，其中农民43例。单眼18例，双眼37例。病程1～21年。

1.2 手术方法 术前检查视力，常规裂隙灯，眼压检查，泪道冲洗处理，术前30 min全身应用抗生素1次，术后全身应用抗生素3次，术后局部抗生素类，激素类眼药水点眼。

手术过程：常规消毒，包头，铺巾，于显微镜下置开睑器，球结膜下麻醉，用圆刀片分离头部胬肉组织越过角巩膜缘至巩膜，用剪刀分离颈、体部胬肉组织至泪阜处并完整剪除之，将余下的球结膜平铺开，用10-0丝线将其固定于距角膜缘4～5 mm浅层巩膜上，取角膜缘外上方大小5 mm×3 mm游离的带角膜缘干细胞的球结膜组织，将其移植至内侧残余结膜处，以10-0线间断对位缝合并固定于相应浅层巩膜上，用庆大霉素冲洗结膜囊，涂0.5%四环素眼膏，包扎术眼。术后滴皮质类固醇激素地塞米松及抗生素滴眼液，一周拆线，定期复查。

1.3 疗效评定标准 治愈:手术区光滑洁净，结膜平整无充血，角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，无明显新生血管及翼状胬肉样组织增生。复发：球结膜充血肥厚，角膜创面有新生血管和翼状胬肉样组织增生。

2 结果

本组55例82眼术后追踪随访1年，无失访者，其中78眼结膜平整无充血，角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，无明显新生血管及翼状胬肉样组织增生，4眼球结膜充血肥厚，角膜创面有新生血管和翼状胬肉样组织增生，治愈率为95%。复发率为5%。

3 讨论

翼状胬肉是好发与成年人的一种常见的、多发的眼表疾病，其发病因素仍有许多争议，具体发病机制仍未完全明确，目前认为翼状胬肉的发生可能与风沙、日光、烟尘、花粉等刺激有关，尤其是日光中的紫外线被认为是最主要的因素。紫外线长期照射可能导致眼睑暴露部分的鼻侧角膜缘干细胞损伤，从而破坏干细胞屏障功能，导致纤维组织增生，形成胬肉。而干细胞受到损害后还能进一步释放血管因子，加速胬肉生长。临床上可分为初发胬肉（又分为结膜期和角膜前期）、进展胬肉（角膜后期）和术后胬肉（又分为治愈胬肉和复发胬肉）三类。初发胬肉在裂隙灯下可见结膜肥厚、充血、水肿，血管扩张，其尾部常与半月皱臂相连，移动球结膜则造成一横向条索。荧光素染色后用钴蓝光观察，可见结膜上皮点状脱落，而其邻近结膜因被上下睑覆盖所以看不见着色。肥厚结膜可生成三角状充血皱襞，前端跨越角膜缘，底部为扇型，从半月皱襞伸展至泪阜两侧，在角膜缘前区形成胬肉颈。胬肉头在角膜缘上微突起，到达角膜缘内约2 mm处，表面可见毛细血管。头的末端可见灰白色小泡状微粒堆集成的小岛清润至角膜浅层，即Fuchs小岛。Fuchs岛及头部周围角膜可见混浊，难以辨认。其体部也可见微粒组成的灰白色条纹，与扩张的血管分布一致。头和颈在此浸润充血区与角巩膜粘连。荧光素染色后用钴蓝光观察，可见上皮点状脱落。进展胬肉常为灰白色，微隆起，其末端可见竖向锯齿状白缘，颈部血管扩展充盈，组织较肥厚。胬肉对角膜有牵拉作用，故可使角膜散光，降低视力。胬肉锯齿状白缘可超过瞳孔中央，表面微突，邻近可见散在的钙化点。术后胬肉在结膜植征底部粗血管进入植片后，可见血管袢，肉眼比较难以识别。没有血管进入时，植片比较平坦，基质层有混浊，其内侧常可观察到白色条带。术后复发胬肉，胬肉组织与血管瘤极其相似，微微突起，与泪阜粘连紧密融合为一体。上下结膜充血可达到下穹窿，下睑内眦部可见睑球粘连。上睑可见泪阜粘连，经球结膜一直延展至上穹窿。

根据病变过程及病理特点可分为瘤状增殖型、纤维型、萎缩硬化型，瘤状增殖型与进展胬肉相似，以结膜变厚及结缔组织增殖为主要表现，可见水肿。结缔组织中可见新生血管形成和圆形细胞浸润。上皮可有深长的皱襞，与长管状腺体相似。水肿的上皮细胞核染色较深，与杯状细胞相似。纤维型与初发胬肉相似，病理可见上皮松弛、水肿，细胞变扁，血管较少，不充盈，组织细胞相对较少。萎缩硬化型，胬肉萎缩，上皮下结缔组织致密、硬化，停止生长，其可变性成玻璃样物质，偶可有缺失。玻璃样物质中亦能观察钙化点。结缔组织内的血管部分萎缩。肉眼可见胬肉为苍白色，变扁变平。翼状胬肉诊断相对简单，但有时需与睑裂斑、假性胬肉及鳞状细胞癌等鉴别。假性胬肉常有明确的病因，如炎症、化学外伤等，角结膜任何部位均可发生，形态多不规则，病变常无进展。有的仅头部与角膜相连，近角膜缘的底部可通过探针。假性翼状胬肉一般为角膜边缘区的急性损伤，导致球结膜与角膜病变处发生黏连，可见结膜桥带。鳞状细胞癌结膜鳞状细胞癌好发与老年人，角结膜任何部位均可发生。肿物常不平整呈状隆起，向周围组织浸润迅速而广泛，新生血管多而紊乱，易出血，组织形态不规则。作病理活检可鉴别诊断。睑裂斑好发与睑裂区靠近角膜缘的球结膜处，以带状、三角形或椭圆形常见，多为灰黄色病灶，微隆起。胬肉生长常侵犯角膜，睑裂斑不常见。只有特别大的睑裂斑可能侵犯角膜，易与翼状胬肉混淆。

翼状胬肉的治疗分药物、放射及手术治疗法。以手术为主，前两者多作为后者的补充。传统的手术方法术后复发率高，虽术后辅助放射治疗或抗代谢药物治疗，仍难免复发，且反复多次切除很可能破坏角膜缘屏障功能，甚至发生睑球粘连［5］。术后炎症反应导致的胬肉组织中残留成纤维细胞和血管细胞活化以及细胞外基质蛋白的沉淀，被认为是翼状胬肉复发的主要原因［6～8］。笔者所在科室2007年3月～2009年11月采用显微镜下自体角膜缘干细胞移植手术治疗翼状胬肉52例82眼，其中78眼结膜平整无充血，角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，无明显新生血管及翼状胬肉样组织增生，4眼复发，治愈率95%。其优点在于取材简捷，术前不用进行血清学检查，术后可以免除免疫抑制剂的治疗，手术安全方便。手术操作应注意胬肉切除时应彻底，角膜与巩膜上不应有残留病变组织；移植片应尽量选角膜缘上方或下方，不连带结膜下的组织，这两处干细胞最多，效果较好，且取材时不应超过全角膜缘的1/3，以免角膜功能出现失代偿；不应过深，否则术后容易导致假性胬肉；移植时植片上皮面必须朝上，大小与植床吻合，平整固定于植床，角膜缘侧则应该与植床的角膜缘相吻合［9］。

总之，角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉，取材方便，供体不受限制，简单易行，无移植排斥反应，可以免除免疫抑制剂治疗，手术安全易行，治愈率高，复发率低，值得临床推广。

参 考 文 献

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［4］ 叶茹珊，王乙婷，张宏.翼状胬肉自体角膜缘干细胞移植术.眼外伤职业眼病杂志，2010，32（12）：916-918.

［5］ 吴广侠，李小琴.角膜缘上皮移植治疗烧伤后假性胬肉.中国实用眼科杂志，1999，17（2）：120.

［6］ 王智彪，张晓承，罗家荣，等.下方带蒂角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志，2006，28（1）：69-70.

［7］ Farrah JJ，Lee GA，Green rod E，et al.Outcomes of autoconjunctival grafting for primary pterygia when performed by consultant compared with trainee ophthamologists.Clin Experiment Ophthalmol， 2006，34（9）:857-860.

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（收稿日期：2011-05-03）