69例腰椎间盘突出症的外科手术治疗体会

【摘要】 目的 探讨外科手术治疗腰椎间盘突出症的安全性和有效性。方法 69例腰椎间盘突出症患者接受后路开窗椎间盘切除术，术后采用NaKai疗法评定标准来判断疗效。结果 优52例，良10例，可5例，差1例。ODI评分术前为20～30分，平均（25.06±3.3）分，术后为6～16分，平均（11.67±3.08）分，手术前后ODI评分差异有统计与意义（P

【关键词】 外科手术； 腰椎间盘突出症； 椎间盘切除术

2005年10月～2010年10月笔者所在科室对69例腰椎间盘突出患者实施外科手术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共69例，男49例，女20例。年龄22～70岁，平均40.81岁。病史1～3年，平均2.24年。单脊段突出L4～5 12例，双脊段突出者L4～5、L5～S1 7例。左侧突出25例，右侧突出30例，中央偏左及中央偏右突出14例。

1.2 症状和体征 症状：顽固性腰痛12例，顽固性腿痛25例，腰腿串痛35例，间歇性跛行30例，患者肢体麻木32例，大小便失禁1例。其中以腰腿痛和患肢麻木最多见。体征：椎间隙压痛65例，腰椎侧凸或僵直40例，直腿抬高试验阳性27例，足下垂2例，鞍区麻木1例，其中以椎间隙痛和直腿抬高试验或加强试验阳性所占比例最高。

1.3 影像学资料 腰椎正侧位X光片作为术中定位及手术参考，不作为诊断依据。所有CT检查其中L4～5突出50例，L5～S1突出15例，L3～4突出4例。由CT检查69例中除椎间盘病变外，其中合并侧隐窝狭窄L4～5 40例，L5～S1 12例。黄韧带增厚或钙化52例。MRI与CT合并检查3例，L4～5突出2例，L5～S1突出1例。

1.4 手术方法

1.4.1 在硬脊膜外麻醉下侧卧位，常规后正中位切口入路，紧贴棘突、椎板间隙开窗入路。少数以双侧扩大开窗，入路显露硬脊膜和神经根。对椎间盘突出的处理：摘除纤维环与髓核组织，并清除游离的髓核组织，不在椎间隙内反复搔刮以图取尽髓核。除去突出的椎间盘组织同时重点扩大侧隐窝和神经根，以便充分减压。对椎管严重狭窄或马尾神经受压的中央型突出者行全椎板切除术减压。

1.4.2 术中所见69例手术中发现突出椎间盘77个，本组病例中骨性椎管狭窄所占比例大，超过50%，多为黄韧带肥厚。术后根据情况应用激素、脱水剂及B族维生素。强调尽早抬腿锻炼以防止神经根粘连，3～4周后方下床行走。开窗小者2周左右下床，加强小便护理，严防污染切口，定时轴向翻身，防止褥疮。

1.5 疗效评价 根据Nakai疗效评定标准［1］，优：症状和体征完全消失，恢复正常工作。良：症状和体征基本消失，劳动后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作。可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛，下肢不适，减轻工作与生活。差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作与生活。

1.6 统计学处理 应用SPSS 11.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访3～36个月，68例获得随访，根据Nakai疗效评定标准，优52例，良10例，可5例，差1例。ODI评分术前为20～30分，平均（25.06±3.3）分，术后为6～16分，平均（11.67±3.08）分，手术前后ODI评分差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 术前必须正确定位诊断及掌握手术适应征。在本组病例的诊断依据中，以腰椎运动障碍及神经根刺激症状为主，CT所示的椎间隙病理改变与神经根所支配范围临床表现一至占98%。这是获得高的优良率的关键，但不能过分依赖CT，遇到具体问题具体分析，否则可导致误诊，本组病例中3例为MRI所诊断出，MRI对脊柱椎间盘突出确诊率高，但价格昂贵，患者难以接受，帮需综合分析，正确定位诊断。

3.2 减压范围的确定。减压范围的确定直接影响手术的效果：合理选择减压的范围，不但受压神经术后得到即刻减压，而且可减少并发症发生，目前临床上常用的减压方法有椎间开窗减压，全椎板切除减压，关节突关节部分切除减压，各种减压方法均有其适应证，减压方法的选择应结合临床和特殊影像结果所见而决定，不应盲目扩大减压范围，减压既要彻底又尽量不增加创伤，破坏脊柱稳定性。

3.3 手术注意点：（1）手术暴露过程中应注意避免肌肉渗血，影响视野；（2）术中判定有无椎间盘突出，神经根受压，对受挤压的神经根做出正确的处理，直接影响手术的治疗效果；（3）由于受机械性的挤压和无菌性炎症的长期刺激，该神经根内部的神经纤维和鞘膜均有不同程度的变形和血液循环障碍，剥离神经根应贴紧突出物，切忌过多的牵位，笔者采取侧卧位的手术，术野不易积血而视野较清楚，易从神经根前方减压，取出髓核；（4）减张后在剥离神经根时避免对神经根过多刺激；（5）增生狭窄型腰椎间盘突出症合并关节突增生、黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄及神经根也都有狭窄，对此均存在切除黄韧带和关节突内缘后，常规由神经根始发部向下分离神经根，直视下自上至下仔细扩大神经根管1.5～2 cm，直到神经根不受压。

3.4 影响手术疗效的术后因素及预防措施：（1）手术创伤及出血血肿机化易致神经根及硬脊膜粘连。尤其是神经根原有粘连者［2］，因此，术后如何减轻这种炎性反应避免组织修复过程中神经根粘连是治疗的关键。针对此并发症，笔者术后早期常规应用甘露醇和激素并及早对患者进行直腿抬高锻炼［3］。（2）术后腰椎失稳仍是热门话题，各文献报道差别大，Iida对38例腰椎术后患者观察3 d，发现半椎切除者77.1%出现腰椎不稳。但更多趋向可能失稳定，主要认为与术中椎间关节切除有关［4］，随访中未发现有明显的腰椎失稳现象，术后加强腰肌的锻炼可减少手术致神经损害及疤痕有关，术后腰肌衰弱亦是影响手术效果常见因素，主要与术后活动减少和手术所致神经损害及疤痕有关。预防主要是早期开始腰肌锻炼并长期坚持。

参 考 文 献

［1］ Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-tem roentgenographicand functimal changes in pauents who were treated with widefenstration for central lumbar stenosis.J Bore Jont Surg,1991,73:1184-1191.

［2］ Pemie JL,Ross JS.Use of ADCON-L to inhibit postoperative periduval fibrosis and relafed symptoms following lumbardisc surgery:apreliminary report.Eur Apine J，1996，5（suppl）：10-17.

［3］ 陈施展，姚一民，衡代忠，等.腰椎间盘手术后直腿抬高锻炼的意义.中国脊柱脊髓杂志，2002，2：158.

［4］ 戴先文，汪金平，欧阳均，等.腰椎后路手术对其稳定性的影响.中国骨伤，2002，15（11）：650-651.

（收稿日期：2011-04-08）