急性冠脉综合征患者PCI术后合并上消化道出血的观察及护理

摘 要： 文章收集了2006年3月—2009年1月在我院住院实施PCI的冠心病患者1552例，其中8例PCI术后合并上消化道出血（UGH），均及时给予抑酸剂、质子泵抑制剂，止血、补液、镇静升压及内镜直视喷洒药物，同时密切观察病情，做患者的心理护理，急救护理，出血护理等多项治疗及护理措施，8例患者均痊愈。合理、正规、及时的药物治疗与护理干预是PCI术后合并UGH病情顺利好转的重要保证。

关键词： 经皮冠状动脉 消化道出血 护理

1.临床资料

2006年3月至2009年1月我科共行PCI术1552例，发生UGH患者8例，占0.52%，其中男性6例，女性2例，年龄40～76岁。8例患者中上消化道出血5例，其中3例患者伴呕血，下消化道出血3例，出现便血。3例合并慢性胃炎，2例合并高血压，1例合并糖尿病，2例有既往消化性溃疡病史。8例患者有1例为急性心肌梗塞行急诊PCI术，右冠病变部位置入1枚支架；2例为心肌梗死后12天的患者，1例置入2枚，1例置入3枚；3例为陈旧性心肌梗死患者，2例置入3枚，1例置入2枚，有一支病变血管全部闭塞；2例为多支病变的心绞痛患者，均置入4枚支架。

所有患者均在术后安返CCU病房监护期间发生（UGH）。术后3～4小时发生出血2例，术后4～6小时发生上消化道出血4例，患者首先出现的症状为上腹部不适，继而出现恶心、呕吐咖啡色胃内容物，1例术后第4天患者出现黑便及血压下降，最低至80/50mmHg，血常规示红细胞3.25*1012/L，血红蛋白91g/L，便潜血阳性。有1例患者呕吐咖啡色胃内容物后。吐大量鲜红色血液。患者伴有头晕、心悸、出冷汗、血压下降。血压70/50mmHg。出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷，出血量约1000ml左右。

所有患者出血发生时立即停止使用肝素，积极补充血容量，抑制胃酸分泌，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。经过积极的抢救及治疗，患者病情逐渐好转。3例上消化道出血患者输血治疗同时胃镜下止血；1例下消化道出血行内镜下止血，对于阿司匹林和氯吡格雷的是否继续应用具体病情具体分析。经过精心的治疗及护理，8例患者均痊愈。

2.护理

2.1上消化道出血的紧急处理

（1）使患者平卧头偏向一侧，同时床旁备负压吸引器，指导其及时吐出口腔中的积血，嘱其勿吞服，保持呼吸道通畅。防止误吸窒息，遵医嘱口服或从胃管灌注冰生理盐水加去甲肾上腺素，促使局部血管收缩，减少及减缓血液流出。（2）迅速建立静脉通道（两条以上）用于输液和输血。（3）补充血容量。输液：输入生理盐水，平衡液均可。如出血量大，应补充胶体液扩容如蛋白、血浆等。输血：如出血在1000ml以上、血红蛋白。（4）鼻塞法吸氧并监测氧饱和度，氧流量3～4L/min，如果氧流量低于90%，将氧流量提高至5～6L/min或面罩吸氧[1]。（5）密切观察病情及重症记录：给予持续心电、血压、呼吸、监测、密切观察心率、心律、生命体征、面色、皮肤颜色、尿量、末梢循环情况及大便颜色24h专人护理，详细记录24h出入量。

2.2心理护理

尽可能消除患者的负性情绪，抢救工作忙而不乱，及时清除呕吐物和更换被服床单，以温和的态度安慰患者及家属，向其解释并介绍成功病例使患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。[1]

2.3出血的治疗及护理

密切观察有无恶心、呕血、黑便、血尿等先兆症状，发生消化道出血时采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。出血量小于等于200ml时，给予22～24度生理盐水冲洗及灌注。出血量>200ml加用奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液20ml中静脉注射，给予云南白药0.5g口服或鼻饲，1次/4h。[2]4例患者经过积极治疗，病情稳定。3例输血治疗的同时，行急诊床边胃镜止血，观察患者面色、心律、心率、呼吸等。胃镜下均发现活动性出血，用冰生理盐水10ml加去甲肾上腺素8mg喷洒出血部位，5～10min后，出血停止，患者情绪稳定。

2.4饮食、用药护理

出血期间禁食。出血停止2～3d可按序胃管注入温凉流质、半流质食，少食多餐，以减少胃的饥饿性收缩、运动和中和胃酸，促进溃疡愈合，改善肠功能，维持营养需要。禁食粗糙、刺激性强、生硬、粗纤维食物。[3]因支架需长期服用扩冠、改善循环、抗血小板聚集等药，如阿司匹林会对胃粘膜有损害易致胃出血，故要慎用并密切观察有无出血倾向。应注意患者有无贫血的表现，如头晕、面色苍白、乏力、黑便等，必要时及时检测血红蛋白及大便潜血试验，以早期发现消化道出血。对有发生阿司匹林溃疡高危因素者，可以尝试选用胃肠损害较少的如西洛他唑等新一代抗血小板药物作为替代治疗，并给予质子泵抑制剂，胃肠道黏膜保护剂等药物预防消化道出血的发生。

2.5密切观察病情变化

密切观察患者的神志、脉搏、呼吸、血压、甲床、睑结膜、四肢温度等，以判断出血情况，给予心电监护，必要时给予吸氧；留置尿管的患者，应准确的观察尿量，为确保输液量提供依据；患者呕血、便血时除应准备的剂量外，还应注意呕出的是暗红色血块还是鲜红色血液，后者常表明出血量大，且可能出血的部位主要在食道。如为便血或暗红色不成形的稀便，提示出血仍在继续，并且出血量较大。[3]出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状，出血量超过400～500ml可出现头晕、心慌、乏力等，短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。因此护理人员及时准确地观察病情变化，争取抢救时机，把出血情况控制在萌芽状态。

3.讨论

急性冠脉综合征合并上消化道出血并不少见，部分病人是由于服用大剂量阿司匹林或联合应用抗血小板制剂；部分病人则由于原有胃病基础上服用小剂量阿司匹林，引起急性胃黏膜出血，急性心肌梗死以及PCI术本身使机体处于应激状态，严重应激情况下机体代谢功能不足，使胃黏膜微循环难以持续正常运行，造成黏膜缺血缺氧，黏液和碳酸氢盐分泌减少，局部前列腺素合成不足等，导致黏膜屏障破坏和氢离子反弥散，使黏膜内pH值下降，进一步损伤了血管和黏膜，引起糜烂和出血。[4]本组8例有明确消化道出血病史患者在胃粘膜保护剂及制酸剂的保驾下，应用肠溶阿司匹林（拜阿司匹林）100mg/g，氯吡格雷75mg，随访12～24个月，无上消化道出血发生。

参考文献：

[1]沈莹，张学萍，姜明慧，马小艳，等.经皮冠状动脉介入治疗术后上消化道出血的观察和护理[J].中华护理杂志，2008，43（3）：223-224.

[2]邱长宜，何芳.急性缺血性脑梗死患者rt-pA溶栓所致并发症的护理干预[J].护理学杂志，2011，26（17）：43-45.

[3]袁亚珍.肝硬化合并上消化道出血66例的护理体会[J].国际护理学杂志，2010，29（11）：1645-1646.

[4]崔福德.药剂学[M].北京：人民卫生出版社，2003：179.