抗精神病药致恶性综合征临床分析与治疗探讨

【摘要】 目的 探讨恶性综合征的临床特点与治疗,提高临床工作者对本综合征的认识。方法 对18例NMS患者进行临床评价。结果 ①18例患者均有肌强直、高热、意识障碍、肌酸激酶值增高 ②发病3 d 内确诊并及时治疗者10例,全部存活,1周内未得到确诊者2例 ,全部死亡。结论 NMS以肌强直、发热、意识障碍、肌酸激酶值增高为主要特征。 避免误诊、早诊断早治疗是提高生存率的关键所在。

【关键词】恶性综合征; 临床特点; 误诊; 治疗

Clinical analysis and treat of neuroleptic m alignant syndrome

LU Ling, CHEN Min,LI Jing-yang,et al.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of south of China University,Hengyang 421001,China

【Abstract】 Objective To improve undertanding NMS through studing the clinical features and treatment of neuroleptic m alignant syndrome[NMS].Methods 18 NMS patients were assessed.Results ①All the 18 patients had the manifestation of hyperthermia, muscle rigidity, consciousness disorder and increased CK level;②10 patients were correctly diagnosed and treated within the 3 days after the onset and survived; the 2 patients who did not get a correct diagnosis during the first week died.Conclusion NMS is mainly characterized by muscle rigidyty, hyperthemia, consciousness disorder and increased CK level; avoiding misdiagnosis and early treatment are the key of survival rate.

【Key words】 Neuroleptic m alignant syndrome(NMS);Clinical features; Misdiagnosis;Treat

恶性综合征 (Neur olep tic m alignant syndr ome, NMS)由法国精神病学者 Delay于 1960年首次报道[1],是指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应。其临床特征主要为发热、肌强直、意识障碍和实验室检查异常。近年来NMS的发生有所增加,且死亡率高,极易误诊误治,临床工作者需提高对NMS的认识并及时治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月至2009年5月本院治疗的18例患者,其中男7例,女11例22～55岁平均36.4岁,发病前有应用抗精神病药物史,其中氯丙嗪 7例,氟哌啶醇4例,氯氮平3例,氟哌啶醇+氯丙嗪2例,奋乃静2例。

1.2 诊断方法 根据美国精神疾病诊断手册第五版(DSM -Ⅳ)[2]中提出的NMS诊断标准为: ①使用抗精神病药物后出现严重的肌肉强直和体温增高。②下诉症状两项或两项以上: 大汗;吞咽困难;震颤;大小便失禁;意识改变(从较轻的意识模糊到严重的昏迷);缄默;心动过速;血压升高或血压不稳;白细胞增高;肌肉损伤的实验室证据(如 CPK增高)。③上诉症状不是由使用其他物质、神经科疾病或者躯体疾病引起 ,也不能由某种精神疾病来更好的解释。本组18例患者均符合以上诊断标准。

1.3 治疗 ①立即停用抗精神病药等神经阻滞剂。②应用多巴胺受体激动剂溴隐亭其开始剂量为 2.5 mg口服 , 2～3次 /d,必要时剂量可增至 45 mg/d,但溴隐亭大剂量使用会使得精神症状恶化并有低血压危险 ,需要注意监测血压变化[3,4]。③积极降温 , 通过冰枕、冰毯等物理降温法及药物降温法使体温尽快下降。④加强支持营养及对症治疗 , 主要为吸氧; 适当补液 , 维持血压稳定; 纠正脱水及电解质紊乱; 应用抗生素严防并发症( 如血栓栓塞、吸入性肺炎及心肾功能衰竭)。

2 结果

2.1 临床症状与体征 ①18例均有不同程度的锥体外系症状 ,全部出现肌强直 其中有4 例角弓反张样强直样发作 、5例出现震颤、7例出现吞咽困难 ;② 发热17例(占94.4%)其中38.5℃～39.0℃8例、39.0℃～42℃8例、42℃以上2例; ③16例患者有不同程度意识障碍 ,其中缄默3例、意识模糊6 例、昏迷5例、瞳目昏迷 2例; ④18例均有不同程度的植物神经紊乱状(包括心率>100 次/min18例、呼吸急促12 例、舒张压>100 mm Hg11例、多汗15例、流涎6例、尿潴留6 例 )。

2.2 辅助检查 CK值升高18 例 (100%);血白细胞增高13例;头部CT检查18例和头部MRI检查10例均未见明显异常;心电图异常11例;腰穿检查15例,8例发现颅压增高,脑脊液常规检查均未发现异常;电解质检查血钾降低4例。

2.3 诊断经过 15例有外院误诊史,所诊断的疾病包括病毒性脑炎12例、肺部感染2例、全身强直查因7例。

2.4 确诊时间与治疗效果 ①发病后3 d内确诊10例,全部存活,无明显后遗症;发病4~7 d确诊6例均存活,但其中2例遗留有轻度双手颤抖;第7天后确诊2例,均死亡。②2例死亡原因均为肺部感染。

3 结论

恶性综合征主要以发热、肌强直、意识障碍和CK增高为临床症状。本组死亡率达11.1%,死亡病例均为确诊较晚者,因此加强临床工作者对NMS的认识,避免误诊,早诊断早治疗是提高生存率的关键。

4 讨论

4.1 发病机制 NMS是抗精神病药物引起的最严重的不良反应,发病率约为0.02%～3.23%[5,6],几乎所有的抗精神病药均可诱发NMS, 氟哌啶醇为最常见的促发药物,而且联合用药更易致NMS [7]。目前认为,NMS可能与下列机制有关:①抗精神病药物与多巴胺能受体有高度亲和力, 因此能够占据受体, 使其不能与多巴胺正常结合, 并改变受体敏感度, 从而起到竞争性抑制多巴胺能递质传递的作用[8]。②部分药物有排空、耗竭多巴胺的作用, 从而破坏颅内多巴一胆碱能平衡, 使多巴胺的抑制作用降低而胆碱能作用占优势, 产生锥体外系症状。③药物通过阻滞外周肾上腺素能受体及胆碱能受体, 作用于自主神经系统, 从而产生低血压、心动过速、尿失禁等自主神经功能失调症状。④药物作用于下丘脑, 使体温调节中枢功能紊乱, 体温持续升高。⑤分子生物学研究发现D2受体基因的TaqIA 多态性与发生 NMS的易感素质有关。有关药物基因关联的研究也发现 NMS易感的基因呈多态性,尤其是D2受体、52HT受体和细胞色素P4502D6等基因的多态性;运用PET研究发现,抗精神病药物阻断D2受体的程度与发展为NMS的机率有着密切关系。在NMS阶段,基底神经节的D2受体完全被阻断,当NMS消失后该阻断不明显。这可以解释NMS的基因易感素质和家庭聚集现象[9]。

4.2 误诊原因 ①有精神分裂史患者,入院时以精神症状为主要表现,如沉默不语、不进食、肌张力增高,精神科医生不熟悉NMS的临床表现和诱因,忽视了新出现的、难以用精神病解释的椎体外系症状,误诊为精神分裂症紧张型而继续给予抗精神病药物治疗;②部分患者精神症状、发热、肌强直出现间隔时间较短,医生易忽视发热、肌肉强直是在应用抗精神病药物后出现的,将肌强直误认为抽搐发作[10];③历来都把高热作为NMS的首要症状,但本病非典型表现及早期表现患者体温不一定很高,或仅有微热。故若患者有严重锥体外系症状,植物神经功能紊乱及其他附带症状则不必强调高热作为必要症状[11];④少数医生对抗精神病药物的使用及不良反应了解不够;⑤合并严重躯体疾病时易误诊。

4.3 诊治体会 NMS病情危险,若不及时诊断和治疗会导致死亡。综合医院非精神病科医师要注重对本综合征知识的掌握,了解到长期使用抗精神病药物者出现过度消耗、躁动不安、脱水等因素时能促发NMS,此类患者一旦出现肌强直和意识模糊,应高度怀疑NMS,本组患者18例均有不同程度的肌强直,强直的程度与治疗效果相关,4例角弓反张样强直样发作者2例死亡。绝大部分患者都有发热,可能与药物作用于下丘脑,使体温节中枢功能紊乱有关。CK值与肌强直程度呈正相关,白细胞数在临床表现最为严重是较高,CK值和白细胞数一般随着病情的好转逐渐降至正常,因此这二项可作为动态观察NMS病情的指标。本组中4例患者血钾降低可能是由于进食过少汗腺排泄过多及肌肉震颤,致使乳酸生成增多,H+-K+交换增强。大多数患者有意识障碍,表现为缄默、意识模糊、昏迷、瞠目昏迷等,本组中有16例有不同程度的意识障碍。NM患者多有自主神经功能紊乱的表现如心动过速、血压不稳、尿潴留、流涎及呼吸加速等。本组18例患者明确诊断后即经前述治疗后16例患者存活,2例诊断较晚患者死亡。

另有文献报道可用电休克(ECT)治疗,对恶性综合征的患者来说,电休克治疗是一种相对比较安全的治疗,但在电休克术前静脉诱导麻醉使用琥珀酰胆碱及伴有心血管疾病、高钾血症的患者中要特别注意,可能会增加发生严重横纹肌溶解的危险[12]。考虑电休克治疗的适应证包括:抗精神病药物疗效欠佳、症状难以控制的恶性综合征患者,或急性代谢症状消退后出现持续紧张和类帕金森氏综合征表现的患者,一般考虑可给予6～10次的电休克治疗[13,14]。

总之,NMS是可以预防的,应用抗精神病药物不能突然停药,要早期识别。一旦诊断成立,应及时停用抗精神病药物,应用多巴胺受体激动剂,加强对症支持治疗等,降低死亡率。

参 考 文 献

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