宫剖产术中行子宫肌瘤剔除术疗效分析

【摘要】 目的 探讨在剖宫产术中行子宫肌瘤剔除的可行性。方法 回顾性分析208例妊娠合并子宫肌瘤患者,其中108例为行剖宫产及子宫肌瘤剔除术组(CM=caesarean section and myomectomy),100例为单纯行剖宫产术组即非剔除术组(NCM=caesarean section with no myomectomy),按单个瘤体最大直径分三个层次(

【关键词】 妊娠;子宫肌瘤;剖宫产术; 子宫肌瘤剔除术

To analysis the therapeutic effect of myomectomy during the process of caesarean section

ZHANG Yu, CHEN Sheng-lian, ZHOU Lan-yun, et al.The People’s Hospital of Sihong,Jiangsu, Sihong 223900,China

【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility of myomectomy during the process of caesarean section.Methods Retrospectively analysis of the total 208 cases suffered leiomyoma uteri during pregnancy, among these cases 108 patients were performed caesarean section and myomectomy (the group of CM), while the other 100 patients were only performed caesarean section (the group of NCM).According to the biggest size of the uterus myoma in every patient, these cases were separated to three levels(

【Key words】 Pregnancy; Leiomyoma uteri; Caesarean section; Myomectomy

子宫肌瘤是女性生殖道常见的良性肿瘤,妊娠合并子宫肌瘤占妊娠患者的0.1%～3.9%[1],随着生育年龄的推迟及B超检查的普及与检查技术的提高,妊娠合并子宫肌瘤检出率逐年升高。在剖宫产术中是否同时剔除子宫肌瘤尚有争议,本研究中我们回顾性分析妊娠合并子宫肌瘤患者行剖宫产+肌瘤剔除的治疗效果,现报告如下。

1 材料

选取2007年1月至2009年5月期间手术治疗的妊娠合并子宫肌瘤患者208例,其中剔除组行剖宫产+肌瘤剔除108例,非剔除组单纯行剖宫产术100例。CM组患者年龄22～28岁,平均(24±3.5)岁;孕周37～41周,平均(38±0.4)周。NCM组年龄22～27岁,平均(25±4.2)岁;孕周37～41周,平均(38±0.6)周。所有患者均排除其他可能影响子宫缩复的病理因素及高危因素。单个肌瘤最大直径()、肌瘤瘤体数目、类型等具体情况见下表:(备注:在选取样本时排除诸如年龄、孕周、肌瘤数目、大小、类型构成等因素造成的抽样误差)。

2 方法

2.1 手术操作 所有患者均在硬膜外麻醉下行手术治疗,先行腹膜内子宫下段横切口剖宫产娩出胎儿胎盘。剔除组于胎儿胎盘娩出后行子宫肌瘤剔除术。剔除前于肌瘤周围组织注射缩宫素10 U,浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤由浆膜面取纵切口切开,结扎切断瘤核周围粗大怒张血管,沿瘤核包膜剥离瘤体,瘤床血管逐个钳夹电凝止血。尽可能避免于黏膜面做切口。浆膜下或黏膜下带蒂肌瘤直接行蒂根部缝扎。残留空腔用1-0号可吸收肠线由深至浅间断缝合,不留死腔,针宽控制在1 cm左右,针宽过大易致组织切割出血,针宽过小有可能致瘢痕愈合不良,再次妊娠时发生瘢痕破裂。

2.2 术后注意事项 ①所有患者术后均采用母乳喂养,早接触、早开奶;② 正确子宫按摩促宫缩;③术后静脉滴注催产素20 u/d*3 d;④早期(术后48 h)下床活动。

2.3 统计学方法 ①术中出血量估计法:纱布称重法、吸引器容积法;②手术时间从切皮开始至皮肤缝合结束;③ 恶露量计算采用称重法;④恶露持续时间为自产后至恶露干净的时间。

2.4 数据分析 计量资料采用t检验,构成比资料采用χ2检验,P

3 结果

见表3~6。

3.1 术中出血量(ml)比较

3.2 手术时间(min)比较

3.3 恶露量(mg)比较[LL]

3.4 恶露持续时间 (d)比较

由以上表格中数据可以看出:①切除肌瘤将延长手术时间并增加术中出血量,且随肌瘤体积的增大、切除难度的增加,手术时间和术中出血量也随之增加。单瘤直径≥5 cm时两组数据相比差异显著(P

4 讨论

影响子宫缩复增加产后出血、恶露的因素很多,子宫肌瘤本身会导致子宫收缩乏力影响子宫复旧,另外影响产后子宫缩复增加产后出血、恶露的因素[2]如:头盆不称、胎位异常,子宫发育不良、子宫畸形、子宫过度膨胀(如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)、经产妇子宫肌纤维变性、结缔组织增生、高龄初产妇等,这些因素的存在将可能增加手术难度、延长手术时间、增加术中出血、推迟产褥期恢复、增加产褥期并发症,势必或多或少地影响实验结果的准确性。我们在该项研究中选取病例时排除了这些混杂因素的干扰,使得研究目标确切、明了。另外在选取病例时减少患者年龄、妊娠时间、肌瘤大小、数目、生长部位等因素可能造成的抽样误差,使试验结果更可靠。另外在术后我们对所有患者均采取促进宫缩的治疗:应用缩宫素、宫底按摩、早其吸吮补乳、早期下床活动等,促宫缩以减少术后大出血的并发症。所有患者术后均无大出血发生。

子宫肌瘤是生育期妇女常见的良性肿瘤,妊娠合并子宫肌瘤的发病率为5% [3] 。且有逐年上升的趋势。对于妊娠合并子宫肌瘤的治疗至今仍存在争议。传统观念认为,剖宫产术中同时切除肌瘤会延长手术时间,增加术中出血,甚至导致子宫切除,故在剖宫产术中,除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不大的浆膜下肌瘤外,一般多不主张同时行肌瘤剔除术。妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠,子宫肌瘤可在产前各时期、分娩期和产褥期带来不良影响,并发症发生率高达10%～40%。Qidwai[4]等报道合并子宫肌瘤者发生严重产后出血(≥1000 ml)为8.2%,远高于对照组的2.9%。随着相关研究资料的不断增加,剖宫产术中同时行肌瘤剔除术取得了良好的效果。张明[5]等比较了剖宫产同时行子宫肌瘤切除术组与仅行剖宫产术组,前者手术操作时间长于后者,但两组患者术中出血量、术后血红蛋白下降值、产褥病率及术后恢复情况均无显著差异。其他国内外学者的大量报道也认为,剖宫产术中行肌瘤剔除术产后出血及产褥感染发生率均无明显上升,是安全可行的。我们在本研究中得出肌瘤的切除有利于术后子宫缩复,减少恶露量及恶露持续时间,从而在一定程度上减少了产褥期感染的发生。切除5 cm以下大小的子宫肌瘤无明显增加手术时间及术中出血。直径大于5 cm的肌瘤,尤其是多发者,手术切除难度增加、时间延长、出血量亦有所增加,但是肌瘤切除后子宫缩复功能较对照组改善明显,有利于产后恢复。只要患者病情允许我们主张一期切除,这样消除了肿瘤继续生长及恶变可能带来的不良影响,避免了二次手术的花费及痛苦。

我们认为术中能否同时行肌瘤切除主要取决于肌瘤的部位而不是肌瘤的大小,黏膜下带蒂肌瘤或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易行子宫修补者均可行肌瘤切除,而对于靠近子宫大动静脉、输尿管、输卵管间质部的肌瘤、宫角部和难以暴露部位的肌瘤如宫颈肌瘤,以及直肠窝的子宫下段肌瘤则由于术中止血困难,危险性大,不主张在剖宫产时剔除。在详细评估、充分权衡、认真准备、熟练操作的前提下剖宫产术中同时行肌瘤切除是安全可行的。

参 考 文 献

[1] Cooper NP, Okolo S.Fibrobs in pregnancy: common but poorly understood.Obstet Gynecol Sur, 2005, 60:132-138.

[2] 乐杰.妇产科学,323:211-212.

[3] 乔福元.妊娠期子宫肌瘤的处理.中国实用妇科及产科杂志,2001,3(17):179.

[4] Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF.Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata.Obstet Gynecol,2006,107:376-382.

[5] 张明,成宁海,刘俊涛,等.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术134例分析.实用妇产科学杂志,2007,23:728-730.