开放性乳突根治术两种手术进路的临床研究

【摘要】 目的:探讨经耳后及耳内两种进路下开放式乳突根治术的疗效。方法:以耳后进路乳突轮廓化+耳甲腔成型术治疗胆脂瘤型中耳炎60耳,并与同期行耳内进路传统乳突根治术+替氏植皮术的40耳进行疗效比较。随访时间6~24个月。结果:耳后组术后最后干耳率为90.0%,明显高于耳内组的60.0%,前者术时并发症发生率及术后复诊率较低。两组术后听力改善情况无明显差异。结论:耳后进路乳突根治术+耳甲腔成型术是一种更安全、合理、有效的根治胆脂瘤型中耳炎并获干洁自净术腔的方法。

【关键词】 手术进路; 开放式乳突根治术; 胆脂瘤

Clinical Research of 2 Kinds of Operation Approach in Open Radical Mastoidectomy/LIU Zhen-yu.//Medical Innovation of China,2012,9(33):011-012

【Abstract】 Objective:To approach effective that open radical mastoidectomy in two kinds of Operation Approach through behind the ears and in ears.Method:Treating sixty ears which were Cholesteatoma otitis media by mastoid contour through behind the ears approach+conchal cavity forming technique,and comparing with forty ears which were traditional radical mastoidectomy+skin graft in through in the ears.Visiting 6-24 months.Result:Dry ear rate was 90% in first method,Dry ear rate was 60% in second method,the first method was more than the second method.The fewer had complication and the low rate of return in the first method.Two methods had no significant difference in improving hearing situation after operation.Conclusion:Mastoid contour through behind the ears approach+conchal cavity forming technique is a safer,more reasonable and effective method to effect a radical cure of Cholesteatoma otitis media.

【Key words】 Operation approach; Open radical mastoidectomy; Cholesteatoma

First-author’s address:Liaoyang Central Hospital of China Medical University,Liaoyang 111000,China

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.005

开放式乳突根治术目前被广泛认为是治疗胆脂瘤型中耳炎最有效手段。手术成功与否取决病变能否彻底清除,手术进路直接影响操作。本文通过对2009年1月-2011年12月住院手术的98例100耳胆脂瘤型中耳炎患者临床资料进行分析比较,探讨手术进路与疗效的关系,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100耳根据入院时间的先后由资历相当的主诊医生分别施以耳后进路乳突轮廓化根治术+耳甲腔成型术及耳内进路传统乳突根治术+替氏植皮术。术后定期复查。随诊时间0.5~2年。耳后组60耳,耳内组40耳(其中4例耳内进路术后半年不干改用耳后进路,术中证实胆脂瘤残余)。耳后组男24耳,女36耳,年龄5~69岁,病程4~60年,合并同侧周围性面瘫4例,耳后瘘管4例,眩晕并瘘管试验阳性者4例。耳内组男22耳,女18耳,年龄9~60岁,病程7~50年,合并耳后瘘管1例,眩晕且瘘管试验阳性2例。所有病例术前常规行电测听、高分辨薄层颞骨CT、中耳分泌物培养+药敏感试验。术后1、2、3个月分别经门诊行常规检查,对不干者选择性分泌物培养。

1.2 方法 除8例因年龄小和4例合并面瘫同时行面神经减压者采用全麻外,全部采用2% Lidocaine+1‰肾上腺素适量局部麻醉,部分配合基础麻醉。

1.2.1 耳后进路组 参照Ugo Fisch、崔广帅和王正敏法[1-3],取耳后大弧行切口,分离带蒂肌骨膜瓣,暴露乳突区,上至颞线,下达乳突尖,前至颧弓根,逐层磨除乳突皮质、气房。显微镜下彻底清除病变组织并开放上鼓室,尤其前上隐窝。注意乳突尖、窦脑膜角、乙状窦前、颅中窝底、上半规外侧气房彻底清除。磨低面神经嵴,磨除上鼓室与骨桥前脚间的悬骨、面神经垂直段前界骨质即后鼓室外侧壁,使术腔呈骨骼化改变。并视乳突气化情况结合术前CT,酌情磨除下鼓室气房及部分外耳道下壁,以保证乳突尖引流。根据听骨链残余情况、耳咽管功能状态、两窗反相闪光现象存在与否及听力学检查结果确定是否需行中耳传音结构重建。未行鼓膜修补术者,用筋膜粒封闭耳咽管口。迷路瘘管及面神经者分别以骨片+筋膜、筋膜复盖。4例术前面瘫术中发现垂直段骨管破坏,同时行垂直段减压。耳甲腔成型。耳后肌骨瓣,一剪为二填塞术腔。常规术腔填塞明胶海绵及碘凡纱,缝合、包扎。

1.2.2 耳内进路组 Shambaugh’s[4]筛区进路接传统步骤完成手术,术腔植替氏皮。两组术后根据药敏试验,针对性选择有效抗生素,静脉滴7~10 d,10~12 d拔填塞物出院。

2 结果

术后切口均获Ⅰ期愈合。耳后组耳后软组织轻微凹陷。耳内组术中误伤面神经2例,经保守治疗1年后面瘫恢复。

2.1 两组听力改善情况 耳后进路组同期行鼓室成型术42耳,占70.0%,耳内组20耳,占50.0%。术后听力改善情况两组比较无明显差异,见表1。

表1 两组术后听力恢复情况 例(%)

组别 平均提高分贝数

0~15 16~30 >30

耳后进路组(n=42) 24(57.14) 12(28.57) 6(14.29)

耳内进路组(n=20) 14(70.00) 4(20.00) 2(10.00)

2.2 术腔干洁情况 术后1个月,耳后和耳内组干耳率分别为10.0%及20.0%。2个月分别为46.7%及30.0%,3个月分别为33.3%及10.0%,耳后组中54耳3个月后干耳时检查耳道口宽畅,乳突腔明显狭窄如宽大外耳道,耳内组术腔则如术时大小,需3~6个月定期清理痴皮。时有因进水致术腔感染。见表2。

表2 两组术后干耳情况比较 例(%)

组别 干耳时间

1个月 2个月 3个月 ≥3个月

耳后进路组(n=60) 6(10.0) 28(46.7) 20(33.3) 6(10.0)

耳内进路组(n=40) 8(20.0) 12(30.0) 4(10.0) 16(40.0)

2.3 湿耳原因 耳后进路组湿耳6例,4例为绿脓菌感染局部抗炎后继发霉菌感染。对症后湿耳可控制(其中2例反复迁延)。2例与术时鼓岬暴露及耳咽管口再通有关。耳内进路组湿耳16例,占40%。其中耳道口狭小4例,面神经嵴高悬6例,术腔肉芽6例,其中4例再次手术证实为后鼓室及鼓室前上隐窝未开放彻底致胆脂瘤残余,另2例为窦脑膜角方向反复肉芽。

3 讨论

胆脂瘤型中耳乳炎是耳科常见病。由于其隐藏颅内外并发症危险,故一经发现,唯一有效的方法是行彻底的乳突根治术。手术目的包括:(1)病灶彻底清除防止并发症发生。(2)获一干洁自净术腔。(3)恢复中耳充气状态。(4)中耳传音结构重建。很显然后两者的成功以前两者为基础,故如何获得一个干洁自净术腔成为手术关键。

文献报道,乳突根治术术后湿耳发生率约20%~60%。主要原因众所周知。J.Sade等[5]曾分析119耳,结果显示影响干耳的关键因素为术腔过大,面神经嵴过高、耳道口狭窄、鼓岬暴露及耳咽管开放,而Wormald P J等[6]更强调面神经嵴高及术后肾型术腔在湿耳中扮演更重要角色。国内文章总结发现主要与病灶清除不彻底有关[7]。以上所述,均与手术者操作有关。除术者经验及技巧,手术进路直接影响手术操作并决定术腔大小[8]。

经耳道内进路乳突根治术,其中以Shambaugh’s切口为代表,目前被广泛采用。此进路直接暴露骨性外耳道及鼓室,便于直接暴露病灶。但对乳突后组、乳突尖气房、面隐窝、窦脑膜角、面神经乳突段暴露受限,使以上部位病灶及气房彻底清除困难增加。手术时易形成外窄内宽腔隙,增加了手术盲区,并可能不利于电钻从各个角度的自如使用,在削低面神经嵴时无法放开致该处骨质高悬。同期行替氏皮术腔移植术,虽有促进上皮化趋势,但一旦植皮成功,术腔则固定于手术当时大小,术后干痴形成,需定期予以清除,易造成反复感染。未同时行耳道口扩大术,致术后小耳道口发生率高,本组因耳道口狭窄,病变清除不彻底,面神经嵴高悬而影响干耳的发生率分别为15%、15%、10%,湿耳发生率40%,术时致面神经损伤2例,占5%。Sade建议应该尽量避免1967年由Shambaugh’s提倡的此手术方式。

而耳后组采用的Ugo Fisch耳后大弧行切口,由于视野开阔,几乎满意暴露颞骨轮廓的体表投影,使标准的乳突开放技术成为可能。由表入深逐层将乳突轮廓化,术腔成外宽内窄蝶形结构,最大限度地减少手术盲区,并提供足够大的操作空间,保证了病灶的彻底清除并减少术时并发症发生。本组60耳无一例发生术中术后意外。由于耳后肌骨膜瓣填塞术腔,使其在完全上皮化之前以新鲜肉芽方式生长,耳甲腔成型内翻之皮肤促使术腔进一步缩小且利于上皮化,同时保证通气引流,而蝶形术腔有利于耳后皮下结缔组织向内生长,进一步促使小术腔形成。如此术腔术后耳道共振特性不受影响[9-10]。本组60耳中54耳虽术后干耳时间较耳内组延迟,但3个月后总干耳率明显高于耳内组,且自净情况良好,6例湿耳中4例因继发霉菌感染致迁延不愈,另2例与鼓岬暴露和耳咽管内口再开放有关。耳后进路缺点是手术范围大,大多患者需在局麻基础上配合基础麻,小部分需全麻,术后术腔渗液多,耳后软组织凹陷。两组术后听力改善情况无明显差异。除医生手术操作技巧以外,手术进路对手术起决定作用。耳后进路开放式乳突根治术+耳甲腔成型术是彻底根治胆脂瘤型中耳炎,获干洁自净术腔的一种更安全、合理和有效的方法。

参考文献

[1] 崔广帅.外伤性外耳道狭窄和闭锁的手术治疗与临床研究[J].中外健康文摘,2012,8(48):140-141.

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[3] 王正敏.耳聋手术(耳显微外科)[M].上海:上海科学技术出版社,2003:33-57.

[4] Shambaugh F E.Surgery of the Ear[M].Aunders Publ.Co,2001:68-72.

[5] J.Sade,J.Weinberg,E.Berco,et al.Prognosis of the open Mastoid Cavity in Management of cholesteatoma[J].Inpharzam medical forum,2006,9(1):9-14.

[6] Wormald P J,Nilssen E.The facial ridge and the discharging mastoid cavity[J].Laryngoscope,2005,115(3):92-96.

[7] 李霞,程继龙,王少植,等.影响胆脂瘤残留因素的探讨[J].临床耳鼻喉科学杂志,2005,19(2):68-69.

[8] G.D.L.Open Cavity Surgery of Cholestratoma in Management of Cholesteatoma[J].Inpharzam Medical Forum,2006,9(3):31-34.

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[10] 慕容洋,刘军.开放性乳突根治术的临床分析研究[J].中华耳鼻喉科学杂志,2007,4(2):110-112.

(收稿日期:2012-06-29) (本文编辑:李静)