医务人员锐器伤现状及精细化管理研究

【摘要】锐器伤为医务人员职业伤害的常见类型，其主要危害为传播相关血源性疾病。该文综述了国内外医务人员发生锐器伤的现状，分析了锐器伤发生的危险因素，并分析了对相关危险因素进行精细化管理后锐器伤的发生率变化情况，认为对锐器伤危险因素进行精细化管理可以有效降低锐器伤的发生率，减少血源性疾病传播的概率，为锐器伤的防护工作提供参考。

【关键词】锐器伤；危险因素；防护；精细化管理

锐器伤是指由针头及其他锐器所造成的使皮肤完整性受损的伤害，是医务人员职业暴露中较常见的一种类型。在临床工作中，医务人员为发生锐器伤的高危人群，在从事诊疗、护理工作时，容易被病原微生物污染的针头等锐器刺破皮肤而导致感染相关疾病。目前已证实有20多种病原体可经针刺伤接种传播，最常见、危害最大的是乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）及人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）。据文献报道，被HBV、HCV和HIV污染的锐器刺伤后引起相应病原感染可能性分别为6%～30%、4%～10%和0.3%～0.5%[1]。国内外学者对锐器伤的调查研究很多，本文主要对近年来锐器伤的现状、相关危险因素及通过相应管理后锐器伤的发生率变化等方面作综合介绍，旨在为锐器伤的防护工作提供参考。现综述如下。

1医务人员发生锐器伤的概况

锐器伤是医务人员最常见的职业伤害之一，据国内文献报道，医务人员发生锐器伤的频率大小不等，月发生率在3.37%～7.30%[2-4]。2011年对全国6省市163229名医务人员采用全国统一调查问卷进行血源性职业暴露调查，发现锐器伤的月发生率为6.3%，发生频率为0.08次/（人•月），每百床年锐器伤发生率为145.7例；一次性注射器和头皮钢针是锐器伤发生的最多见器具，暴露源的已知比例为76.34%，其中锐器污染的比例为42.2%[2]。武迎宏等[3]2012年对北京市31所医院里34244名医务人员采用统一的调查问卷进行调查，发现锐器伤月发生率为3.37%，发生频率为0.41次/（人•年）；导致锐器伤的主要器具为一次性注射器、头皮针和手术缝针，分别占比为34.09%、15.79%和15.61%；引起锐器伤的器具中42.37%被血液或体液污染，其中21.23%被血源性传播疾病病原体污染。李卫光等[4]对山东省28所医院的的46600名医务人员锐器伤情况进行调查，发现锐器伤月发生率为7.30%，平均发生率为9.71次/（人•月）；一次性注射针头、静脉输液头皮钢针和手术缝针是造成医务人员锐器伤的主要医疗器具，血源性疾病暴露率为3.80%。文献显示，我国锐器伤的1年或多年累积发生率较高，而发达国家的锐器伤的累积发生率较我国和其他发展中国家低很多，表明在锐器伤的防护上发展中国家和发达国家之间尚有较大差距[5-8]。2009年李文珠等[5]随机抽取9省市631名城镇或农村医务人员进行现场问卷调查，发现1年内锐器伤的发生率高达64.34%。Singh等[6]对尼泊尔的一家三级医疗机构的医务人员进行调查，发现工作中锐器伤的发生率为70.3%。而2002年Leiss[7]对美国的医务人员进行锐器伤调查，发现1年内锐器伤的发生率仅为6.7%[95%置信区间（confidenceinterval，CI）（5.4%，7.9%）]。日本Yoshikawa等[8]收集了2009年4月—2011年3月间67家HIV/AIDS转诊医院的5463份锐器伤案例，进行分析后发现其中25家床位数<399张的医院锐器伤的每百床年发生率为4.8例[95%CI（4.1，5.6）例]，24家床位数在400～799张的医院的每百床年发生率为6.7例[95%CI（5.9，7.4）例]，18家床位数>800张的医院的每百床年发生率为7.6例[95%CI（6.7，8.5）例]。

2容易发生锐器伤的工种、工作场合及操作

国内外文献均发现护士是发生锐器伤的最高危人群，其次是实习生和医生；容易发生锐器伤的工作场所为普通病房，其次是手术室；发生锐器伤频率较高的操作是静脉注射、手术缝合和医疗废物处置[2,9-10]。2011年对全国6省市163229名医务人员采用全国统一调查问卷进行血源性职业暴露调查，结果显示护士发生锐器伤的构成比最高，为58.4%；锐器伤发生频率较高的场所以普通病房和手术室最为常见，其中医生的锐器伤常发生在手术室（66.42%），护士和实习生的锐器伤均常发生在普通病房（59.20%和69.17%），医技人员的锐器伤常发生于检验科（33.98%）、门诊抽血（14.48%）和口腔科（19.50%），工勤人员的锐器伤常发生于普通病房（28.51%）和医疗废物暂存点（23.98%）；医务人员在手术缝针过程中发生锐器伤频率最高，其次是拔动静脉针、补液配置和回套针帽[2]。张影华等[9]对广西96家医院的40842名医务人员以问卷形式对锐器伤进行调查，发现护士的锐器伤发生率最高，其次是实习生；发生锐器伤最常见的操作环节是拔除静脉输液和缝合。2012年刘桂芝等[10]对青岛大学医学院附属医院的3365名医务人员锐器伤的发生情况进行调查，发现发生锐器伤的人员中护士占的61.93%，锐器伤发生最多的场所为普通病房和口腔科，主要操作为回套针帽、医疗废物处置和静脉注射。

3发生锐器伤的危险因素

3.1工龄与性别

工龄<5年的医务人员锐器伤发生率最高[11-13]，可能与年资低，操作技术不熟练，缺乏工作经验，个人防护意识差有关。也有研究认为工龄≥10年的医务人员发生锐器伤的发生率也在增加，可能与这些医务人员多数为科室骨干，工作量大，以及工龄长，自觉操作熟练，对自身防护工作产生轻视和麻痹思想有关[14]。锐器伤的发生是否有性别差异，各文献结论不一。林臻等[15]对4976名医务人员进行回顾性调查后对锐器伤相关资料进行统计分析，发现锐器伤的发生与性别、年龄及职称情况无关，认为各文献中不同工龄层次所导致的锐器伤发生率的结论差异考虑为医院之间的不同、医院医务人员的结构不同以及医院不同工作年限的医务人员所承担的工作任务不同所致。但也有研究认为女性比男性更容易发生锐器伤，差异有统计学意义（P<0.05）[16-17]。

3.2对锐器伤的认识不够，缺乏安全文化

绝大多数医务人员都参加过医院组织的职业防护培训或学习过相关课程，但是医务人员的重视程度不够，发生锐器伤后常自行处理并不上报，因此锐器伤的上报率间接体现了医务人员的重视程度。国内各种研究中锐器伤的上报率均偏低，多数不到15%，如徐世兰等[18]抽取840名四川大学华西医院各科室相关人员进行调查，发现其中50.24%发生过锐器伤，但上报率仅为11.61%；崔慧等[19]对352名医护人员进行问卷调查，发现锐器伤的发生率为88.6%，但上报率为10.56%。国外文献中锐器伤的上报率稍高于国内，但仍低于50%，如Choi等[20]对某学术机构的医务人员进行锐器伤相关调查，发现锐器伤的上报率为35%，未上报率达65%，未上报的原因一方面是觉得上报过程耗时，另一方面是认为锐器接触的患者属于低风险，不会传染相关疾病，但由于此研究中医务人员的参与率仅为37%，所以上报的实际情况可能低于35%；Bekele等[21]对埃塞俄比亚东南部的4家医院进行横断面调查，随机选取了362名工作人员，发现锐器伤的上报率为41.3%，未上报率为58.7%，未上报的主要原因有时间限制（占35.1%），锐器未接触患者（27.0%），源患者无相关传染性疾病（20.3%）及对锐器伤的认识不足，无锐器伤必须上报的相关意识（14.9%）。

3.3心理因素

锐器伤的发生与医务人员的心理因素是否有关的国内外文献相对较少，Loerbroks等[22]在对中国护士的一项前瞻性研究中发现护士的社会心理工作特征与锐器伤的发生并无明显关联，认为工作量大会轻度增加发生锐器伤的风险。但也有研究认为护士锐器伤的发生与其个性中具有较多主动性和创造性有关[23]，紧张和疲倦是导致发生锐器伤的常见因素[24]，高情绪耗竭会增加锐器伤的发生率[25]。

3.4人力资源不足

国内各医院医务人员结构不同，医护比、护床比能达到国家规定标准的医院为数不多，有研究表明护床比能达标的医院仅为1/4[26]。医务人员不足，人员配备不合理，工作量相对增加，超负荷工作易导致发生锐器伤，但锐器伤的发生与人力资源之间的关系方面的文献较少，有待进一步论证。3.5环境因素及其他舒适的工作环境可减少医务人员锐器伤的发生率，工作环境差、工作量大、工作流程差及资源不足会增加锐器伤的风险[24-25]，患者的不合作也会导致锐器伤的发生[27]。Clarke[28]发现，让人满意的工作环境可让护士的锐器伤减少1/3。工作压力、环境拥挤、仪器众多、声音嘈杂，易使医务人员心情烦躁，发生锐器伤[29]。

4对相关危险因素进行精细化管理后锐器伤的发生率变化

4.1建立完整的锐器伤管理体系可以降低锐器伤发生率

上世纪70年代末，美国、英国、加拿大等先后制定了锐器伤发生后的处理流程，建立各种组织机构，对职业暴露和职业安全进行了控制和管理，减少了锐器伤的发生。我国尚无明确规定管理锐器伤的专业机构，但国内很多文献表明，医院内部建立完整的锐器伤管理体系，可以降低锐器伤的发生率。权明桃等[30]将职业健康安全管理体系应用于临床锐器伤管理，构建多元化教育模式，制定锐器安全使用五规则，提供并规范防护用具建立上后一体化服务流程，实施质量控制及持续改进，发现2005年—2008年医院临床护士年穿刺总数逐年上升，而锐器上发生率从82.06%下降至40.89%。张春兰等[31]运用风险管理程序对临床护士进行针刺伤干预，包括成立风险管理小组，对针刺伤的原因进行调查，对护士进行职业安全培训，规范操作护理流程，对医疗废物进行规范化管理，制定发生针刺伤后的正确处理流程等，发现全院临床护士针刺伤发生率较前下降了72.22%。高焕新等[32]报道，运用六西格玛管理的DMAIC流程到护理人员的针刺伤管理中，针刺伤的发生率较管理前下降，差异有统计学意义（P<0.01）。还有研究引入PDCA模式管理针刺伤，针刺伤的发生率较前降低[33]。

4.2职业安全培训可以降低锐器伤发生率

翟广[34]对100名接受职业安全培训的临床护士采用问卷调查，比较职业安全培训前后1年内锐器伤的发生情况，结果发现培训前1年内锐器伤的发生率为100%，培训后1年内锐器伤的发生率为86%，差异有统计学意义（P<0.05）。刘悦等[35]对2475名医务人员进行调查，发现经过职业培训的医务人员锐器伤发生率大大低于未接受培训的医务人员（P<0.05）。

4.3规范化操作可减少锐器伤的发生奚淑平等[36]对输液相关的锐器伤进行分析后，改进输液流程，在配药、输液、拔针、处置等各个环节进行管理和培训，并进行考核，发现锐器伤的发生率较前明显下降（P<0.001）。

4.4使用安全设计装置可以降低锐器伤的发生率

Fukuda等[37]在日本的一个多中心的研究中发现，操作中使用有安全设计装置的翼钢针、静脉留置针和缝合针，锐器伤的发生率都较未使用安全设计装置时显著下降（P值分别为<0.001、0.035和0.044）。4.5压力管理干预降低锐器伤发生率d’Ettorre[38]发现，对护士进行工作压力管理干预后，护士3年发生针刺伤的累积发生率较干预前3年明显下降[OR=0.60，95%CI（0.43，0.83）]，同时针刺伤所发生的相关费用也较前减少。

4.6职业培训和安全设计装置的联合应用降低锐器伤的发生率

Tarigan等[39]运用PubMed和Medline两个检索系统对发表于2002年—2012年间的有关不同干预对预防锐器伤的效果方面的17篇英文文献进行Meta分析后发现，职业培训和安全设计装置的联合应用可大大降低锐器伤的发生率。

5结语

锐器伤引起的职业暴露给医务人员带来极大的伤害，是感染控制预防管理和临床管理工作中不容忽视的重要问题。锐器伤应以预防为主，相关部门应建立锐器伤的管理体系，加强职业暴露相关知识教育和岗前培训，使用安全的操作器具，规范和优化操作流程，制定刺伤后的处理流程，营造良好的工作氛围，从各方面进行精细化管理，达到降低医务人员锐器伤发生率的目的，保证医务人员的职业健康。目前我国尚无医务人员相关的职业暴露法律法规，随着社会进步及经济发展，期望建立相关法规及组织机构，从法律及组织上保障护理人员的健康及相关权益。

作者：朱燕 薛凡 林萍 王维 宗志勇 单位：四川大学华西医院人力资源部 四川大学华西医院医院感染管理部