医疗保险基金运营综述

作者：高小琴 单位：华东师范大学公共管理学院

近年来，我国商品零售价格指数不断上升，2011年1季度CPI指数平均数值高达5%，而去年6、7、8、9月CPI指数都高于6%，2011年，居民消费价格指数总体上涨5.4%，两年期银行存款利率为3.75%，3个月银行存款利率为2.6%，不难看出，社会医疗保险基金用于银行存款投资很难保值增值。

社会医疗保险基金面临的问题

社会医疗保险基金从筹集到支付，从管理运作到使用的过程实质上是国民收入的分配与再分配过程。它涉及多方经济利益管理的调整与平衡。社会医疗保险基金目前虽然结余，但它仍存在许多问题。（一）人口老龄化问题对社会医疗保险基金的影响近年来，我国人口老龄化越来越严重，社会保险基金的支付压力也随之产生。截至2011年末，我国60岁及以上老年人口已达1.8499亿，占总人口的比重达13.7%[4]。一般来说，年龄越小，疾病越少，医疗费用支出也少；反之，年龄越大，疾病和医疗费用支出相对较多，个人账户积累也少。由于退休人员不缴费，随着人口结构的变化，生命周期的延长，医疗技术的进步，使得社会医疗保险基金运营的保值增值更加必要。（二）基本医疗保险制度本身的因素1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。基本思路：“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级市为统筹层；建立统账分开、范围明确的支付机制。目前，全国基本医疗保险统筹地区多达两千余个，绝大多数地区采取的是县级统筹的方式。在较低水平的统筹层次内，参保人员数量有限，导致医疗保险基金的收入不稳定，共济能力较差。社会医疗保险覆盖范围扩大，不同地区的人、不同的人群等使得医疗保险基金的管理更加困难。同时存在大多数人看病住院的少，经常会去门诊医疗，而门诊的报销比例很低等问题。（三）医疗保险市场失灵的因素医疗保险市场存在着信息不对称和信息不完全问题，医院往往凭借自己的信息优势地位，诱导需求，多开药，做不必要的治疗和检查，延长病人的住院时间，致使医疗费用支出大大超出实际需要。我国医疗费用近年来一直呈现连续上涨的趋势。根据有关部门调查分析，其中不合理的医疗费用支出占全部医疗费用的20%~30%，其中医院和医生的过度服务也是一个重要因素，甚至有些医院还出现医生和患者共同骗取费用现象。（四）医疗卫生费用不断上涨近年来，随着医疗技术的不断提升，医疗设备越来越先进，我国医疗卫生费用呈不断上涨趋势。我国现行的医疗费用补偿制度采用的是事后付款制度。这种方法本身就存在成本上涨的因素，因为现行医院尽管属福利事业单位，但因其双轨运行体制，医院总是希望提高医疗产品服务价格，扩大服务，提供先进而昂贵的医疗技术，造成医疗成本虚高。据统计，2008年，出院者平均医疗费用为3297.4751元，2009年则上升到4425.4元，增长0.34%；出院病人新生儿吸入综合症病出院者平均医疗费用为2899.4072元，2009年上涨到3435元，增长0.18%[5]。医疗卫生费用的不断上涨，使得社会医疗保险基金的管理运营问题更加严峻。

完善社会医疗保险基金的投资管理

（一）社会医疗保险基金投资应多样化我国社会医疗保险基金投资遵循安全性、效益型、可流动性原则。可以将比较大的比重用于购买国债等有价证券，这就可以保证了基金的安全性；其次可以将一部分委托专业银行进行短期贷款，专业银行选择经济效益高、信誉良好的企业提供贷款，这样在确保基金安全的同时还可以获得效益；最后可以将一小部分用于证券投资组合，这个也可以委托证券公司进行投资运营。（二）提高统筹层次，提高基层医疗机构的保障水平对于统筹层次，建议可以达到省级统筹，统一管理，有利于减少管理成本，提高工作效率。对于报销范围，不同的地区有不同的管理办法。大多数省区的做法是社区医疗机构报销的水平最高，大多是90%~80%左右，而医疗水平高的医院，则报销比例较低。这样造成的结果是，大医院仍然是人满为患，但是患者的医疗负担还是很重。可以提高社区医疗机构的保障水平，包括医生资质水平，医疗设备水平等，使得大医院的患者可以自动分流到社区医院，从而达到医疗机构的平衡。（三）建立健全社会医疗保险基金监管体制目前，定点医疗机构乱收费、多收费现象时有发生；医疗保险信息存在不对称导致监管信息采集困难；医疗保险资金违规使用等，由于医疗保险牵涉的机构、部门多，导致医疗保险基金监管困难。首先，加强医疗保险机构的监管职责，定期检查、核查病例、结算单据等，对于违规机构，加大惩处力度；其次，加强医疗保险财务管理，做好基金监管；第三，建议适当放宽医疗保险市场，让部分信誉良好的商业保险公司进入医疗保险市场，从而有效控制医疗保险基金使用情况。（四）加强医疗保险的费用控制由于政府、医疗保险机构、医疗服务提供方以及医疗服务需求方之间存在博弈，应加强对医疗服务买方的费用控制、对医疗服务卖方的费用控制、对医疗保险机构的费用控制及政府在医疗保险费用控制中的作用。重点是对卖方的费用控制。对于卖方的费用控制，可以通过多种手段，例如支付方式、准入控制、技术规范和医疗行为的审查等，其中最有效的手段是通过构建适宜的支付制度从而建立费用制约机制。医疗费用支付方式有后付制和预付制，后付制有按服务项目付费；预付制有按住院日定额付费，按人头付费，按疾病种类付费，总额预付制。按服务项目付费，是由医疗保险机构根据医院报送的、记录病人接受服务的项目和收费标准向医疗单位直接付费，或先要求病人付费，病人再从保险机构得到部分或全部补偿。我国长期以来的劳保医疗和公费医疗，医疗费用的报销使用的就是这种方法，这也是我国近年来医疗费用上涨的一个重要原因。我国也可以尝试着将付费方式向其他方式进行转变。