白内障摘除手术屈光改变研究进展

【摘要】 回顾我国在白内障摘除手术技巧、仪器设备、眼内屈光手术及人工晶状体研究方面的新成果， 简要阐述追求视觉质量的今天， 在白内障手术控制和纠正术后屈光不正的研究进展，强调利用新技术和精确操作，进一步提高患者术后的视力和视觉质量。

【关键词】 白内障摘除术；屈光；散光

老年性白内障是常见的致盲眼病之一， 随着科学进步， 设备更新， 白内障手术技术已日益成熟， 手术操作不当引起的低视力日益减少， 但还有少数患者术后视力改善不佳， 表现为视物模糊， 眩光或视物变形， 这除与其基础眼病有密切的关系外， 还有白内障摘除人工晶体植入术后屈光度的改变。其影响主要因素如下。

1 生物测量数据误差

测算人工晶状体的度数， 要求有精确的测量仪器以及熟练的操作人员。准确测量眼轴A、B超和角膜曲率数据。①眼轴长度的测量：测量过程中眼轴长度仅0.1 mm的测量误差便会造成术后0.28D的屈光差异[1]。IOL-Master是非接触式光学相干生物测量仪，分辨率达到10 μm，精度≤5 μm，但对于屈光间质混浊明显的患眼测量值则A超明显较IOL-Master准确。因此临床上应根据个体情况选择不同的测量方法及计算公式以获得准确的IOL度数。②角膜曲率的测量：角膜是眼屈光间质中最重要的部分， 占眼球总屈光力的70%左右。准确测量角膜曲率也显得尤为重要。其中Placido盘和角膜地形图可以获得角膜更全面准确的信息。

2 人工晶状体计算公式

SRKⅡ公式和第三代公式现普遍应用于正常眼轴组数据计算， 其精度都较高，但对于高度近视眼、高度远视眼、高度散光眼误差较大。有学者临床总结提出：短眼轴患者可以考虑选择HofferQ， 而对于超长眼轴患者则可考虑选择SRK/T和Haigis， 以提高计算精度[2]。

影响白内障摘除联合人工晶状体植入术后散光的主要因素：术前散光。在正常人群中，大多数人都有不同程度的散光，影响人们的视觉质量。可以通过个性化设计手术方案来减少患者原有的角膜散光。根据角膜地形图、角膜曲率以及电脑验光的检查结果，可以了解白内障患者术前的散光状态。根据术前角膜的散光轴向选择透明角膜切口。①对于1.0 D以下的角膜散光可通过选择手术切口方位矫正散光。如：对顺规散光的患者采用12：00方位切口， 对逆规散光患者采用9：00方位切口。②超过1.0 D的角膜散光可另行角膜松解切口，以减轻或消除术前散光。即切口对侧角膜缘略前方制一个穿透性弧形切口，在角膜最大屈光力径线方向上，使切开处角膜径线变扁平而与之相垂直径线角膜变凸。切口长度的选择是通过其散光度数的大小决定的[3]。③散光度>2.0 D，可以通过散光人工晶状体植入来矫正。

2 手术性散光

手术引起的角膜形态改变是术后角膜散光改变的主要原因[4]。

2. 1 切口大小 切口大小与手术性散光大小成正比， 随着我国白内障手术的不断发展， 从传统的囊内及囊外摘除， 现代囊外摘除到白内障超声乳化人工晶体植入术， 切口从10～11mm到3.0～3.2 mm或更小， 3.0 mm对角膜散光的影响已经很小。

2. 2 切口位置及方位 角膜地形图引导下位于角膜最大屈光轴方向的切口有助于控制术后散光和视力恢复。颞上方角膜切口利于操作[5]。切口越靠近角膜手术性散光越大，越远离角膜术后散光越小。

2. 3 切口的形态 切口的形态可不仅影响术后角膜的愈合，也可以影响术后散光结果。反眉形切口具有水平切口短， 对角膜的正常结构破坏小，切口密闭好，外力对抗性强，较小的外力作用不会引起房水自切口渗漏、裸眼视力恢复快等优点。它可避免切口引起的角膜变形，除了术前原有的散光外，几乎不引起新的散光[6]。

2. 4 缝线 结扎的松紧直接影响患者术后散光状态。结扎越紧、越靠前散光越大，缝线的跨度越大、线距越密造成的散光越大。 选择性拆线是术后减小散光的有效措施。一般在术后3周～ 3个月，当术后散光>2.00～2.50 D时可以采用。

总之， 随着白内障手术技术的提高，白内障超声乳化技术的开展， 新的设备不断研发， 白内障手术切口不断减小， 对于患者原有角膜散光， 可以通过设计手术切口、联合散光矫正、植入散光人工晶体进行矫正。对于术后的屈光调节， 已经有多种调节功能的人工晶体可供选择。如上所述， 目前白内障手术正在由复明性手术向屈光性手术转变。眼科专家们正不断努力， 为创造更安全、有效的手术方法， 功能更接近人眼的人工晶状体， 给患者一个更佳的视觉质量。

参考文献

[1] 邵珺，朱弼珺，樊莹. IOLMaster应用人工晶状体测量的研究进展.眼科新进展， 2009，29 （4） ：315-318.

[2] 卢善华，徐慧艳，李一壮. IOLMaster测量下SRKⅡ和第三代人工晶体计算公式的比较.实用老年医学， 2008， 22（5）：336， 367， 378.

[3] 于军，马立威，赵江月，等.小切口白内障手术联合散光角膜切开术疗效评价.眼科新进展， 2008，28（5）：376-378.

[4] 王骞，郑广英，周尚昆，等.不同部位透明角膜切口超声乳化术对角膜散光的影响.眼科新进展， 2007（3）：213-217.

[5] 王丽，肖耀廷，李勇.三种透明角膜切口白内障超声乳化术疗效分析.上海医学， 2008，31（8）：543-545.

[6] 李谊，李上，吴菊英.透明角膜反眉形切口超声乳化人工晶状体植入术临床观察.国际眼科杂志， 2007，7（2）：522-523.