三甲医院“崩盘”?

当王成香拿着一叠厚厚的医药费划价单走出县医院门诊大楼时，特意去对面李二娘的杂货铺借来一副老花眼镜，但当她看清楚上面的“天文数字”后，眼睛反倒花的更厉害了。

王成香是西部某县的一名普通农妇，丈夫两个月前摔伤了腿，在县医院住了大半个月，因护理不周，前几天又长了褥疮，她今天刚好来缴费，却被高额的医药费吓了一跳。她定了定神，走到划价处交涉：“去年我侄女生病住了两个月还没有这么贵呢？你们是不是乱收费哦？”

“不一样了，我们县医院如今是三甲了，费用相应上调。”护士撂下这句话。

“什么是‘三甲’？”王成香有点摸不着头脑。这名农妇哪里知道，在卫生部2011年重启医院等级评审后，全国先后有好几百家医疗机构“荣升”到三甲医院行列，比过去整整翻了一番，这其中就有她们这里的县医院。

但一次评审8成过关，乡镇医院披挂“三甲”，一些医院已被证实大量造假，这也刺激到卫生部敏感的“神经”。不久前，卫生部开展评审“回头看”，2011年后新增的240多家三级医院被宣布无效重评，一场医疗整顿风暴由此拉开。

看上去很美的三甲

三级甲等医院——在普通老百姓眼里，无疑可以给够他们对一所医院在设施和技术上的完全信心。这块金灿灿的牌匾，也通常被挂在一些医院最醒目的位置。因为在院方眼中，这是卫生系统对一所医院的最大肯定。

据相关人士介绍，我国医院等级评审启动于1989年，综合医院按任务和功能，由低到高分为一、二、三级，而每级则根据医疗水平及设施条件等，又分甲、乙、丙三个等级。“三级甲等”是目前我国医院的最高等级。由于存在过于看重规模和硬件以及一些医院评上“三甲”后出现问题等情况，1998年卫生部暂停这项工作。随着2011年等级评审的重启，各地医院掀起“争级上等”的热潮。

“全民皆兵，整个医院都在为评级做准备。”北京市一家医院副院长王永光的话也许只代表了一部分现象，为评级做准备的，出了医院本身，还有亿元所在地的相关政府部门。江苏省就在去年提出县级医院三甲破冰行动，新增了18家三级医院，但在今年全部被退回重评。

除省市级医院外，一些县级医院也加入进来。如重庆垫江县人民医院去年落选了市里面新增规划建设的13所三甲医院，但该院启动“自创三甲”工程，并得到了上级认可。

有的医院在评审中甚至规定“处罚到人”。江西抚州的一家医院就规定，如因科室工作不到位影响评审，该科室所有人员年终应受到相应的经济处罚。如果在评审工作中因被查到基本知识考核不及格而扣分的，对于个人给予经济处罚，是聘用人员的还要直接解聘。

2011年3月，浙江省卫生厅公布的新一轮三甲医院名单，该省26家医院申报，21家通过，通过率达80.8%。同样在这一轮评审中，广东省东莞市厚街医院等多家镇级医院晋升三甲。

“这就和旅游城市、历史名城的牌子一样，刚开始控制得严，到后来，耐不住地方上的软磨硬泡。结果是你有我有大家有了。”新华论坛上的一名网友发出了这样的牢骚，而这句牢骚也让类似“旅游城市们”躺着中枪。

只要晋升到三甲，就意味着收费标准可以更高，这让王成香遇到的困惑似乎有了法理来源，县医院的确没有乱收费。卫生部《医院分级管理办法》明确，医疗收费应与医院级别挂钩。级别不同，门诊挂号、住院床位收费等都应有所不同，以适当拉开档次。据悉，三级医院收费标准比二级高出约30%。

长三角某市的一名卫生局副局长周云（化名）指出，驱动医院争评三甲的动力，从根本上说是市场化的冲动。进一步说，晋级意味着更多收费更多病源和更优的政策，还意味着更大的平台、声誉，吸引来更多的医疗人才和病源。评上三甲后，地方也会加大投入力度，配备更先进的医疗设备等。江苏一家中医院负责人就坦言，“如果总是二级，医院将发展不起来，死路一条。”

“一定程度上，不能说医院对评级的热情之举，完全是自利的，这折射出了医院、特别是基层医院面临的困境。”周云表示。

“过时”的评定标准

记者通过查阅资料发现，这两年对三甲医院的评审和过去有很大不同，关键区别就是审批权限发生了变化。按照此次重启评审时卫生部颁布的医院评审办法，由各省制定细则，审批权在省卫生厅。如今卫生部收回三甲牌照的动作很大，被一些专家解读为，终于意识到评级大权不能下放给省厅了，不过难度增加是好事。

“谁不想在自己的省里大力发展一批三甲医院啊，这都是省上的工作计划中写明了的，能开绿灯我们一般不设障碍。”周云对记者表示。

在过去，三甲医院基本上多为地级市以上地区的医疗机构，作为区域医疗中心的三甲医院，除了软硬件达标外，还必须要服务一定规模的人口。由于经济的发展，一些医疗资源的配置已经“过时”。卫生部医政司前司长于宗河指出，如果按照过去的标准，的确有很多县级医院能评为“三甲”。

天涯论坛上的一名深圳网友日前发帖说，在2010年之前，深圳的人口已经上千万，经济也处在国内城市的第一方阵，但是只有3家三甲医院，挂号难、看病难是家常便饭。在这两年里，深圳的三甲医院如雨后春笋，但老百姓也没觉得医疗服务有多么明显提高，医院还是那些医院，医生还是那些医生，唯一变化的看病费用而已，而官方提出的目标是在2020年三级医院达23家。

在最近卫生部重审医院资质后，深圳竟一下子有5家医院“发还重审”。相关人士表示，由行政主导的等级评审，容易导致“重设备，轻服务”等弊端，导致往往不是从患者的角度着眼，不少医院的等级到了天花板，可对病人的服务却依然在地板。

有条件的医院纷纷评“三甲”，没有条件的创造条件，起码也要挤进三级。为此不少医院不断圈地扩建、大手笔引进设备。卫生部医院评审课题研究小组的调查显示，为盲目增收而争购高档医疗设备，并且突击效应失效后的医院管理工作也开始出现滑坡。有业内人士人透露，一些县市医院为了评上三甲，很多都从国外购买了已被淘汰的二手机器，诊疗效果可以想象。

模糊的行政边界

卫生部收回“三甲”医院牌照事件持续到现在，引发了一连串更深层次的讨论，争议的焦点落在了卫生部要不要废除医院等级评审制度上。

很多人觉得本来是为了提高医院管理水平和医疗质量的评级制度，在商业化的侵蚀下，却成了市场化医疗机构逐利的工具。由于评审过程缺乏透明和约束，这个制度在落实过程中不仅“走样”了，还滋生了腐败。

以经济之声评论员张彬为代表的不少人认为，评审制度本身没有问题，主要是制度中的很多环节充斥着大量的经济利益。目前我们的医疗还是依赖于行政化，所以评审机构某种程度上还是相关权力部门的代言人。

实际上，对医院最有的评价权的，应该是患者。有些地方也将独立的第三方机构加入到评审过程中，让专业机构对医院的专科水平和各项服务进行调查评估。也就是评级可以有，但不能与医疗资源配置挂钩，目前医院等级载不动这些太重的东西。

更为悲观的论调指出，只要政府主导的威权存在，第三方机构的介入就必定在官方支配之下，那势必失去独立性。没有独立性的第三方机构也无法监督，甚至本身也会被权力寻租所异化。

其实，由于全国经济社会发展的不平衡，要求所有三甲医院处于同一水平，确实不现实，但对于同一地区的医院，应该有相同的标准，使“三甲医院”真正能够代表本地区的最高医疗水平，而不是吃大锅饭。

成都华西医院的一名主治医生告诉记者，华西医院的年门急诊量激增到300多万人次，每天在门诊大楼转悠的人比天府广场上的人还多。但这并不是说成都医疗资源紧张，而是四川各地，包括云贵等地来看病的太多了。所以说，有的小城市医院即使评上三甲，但很多当地人还是迷信到“大城市、大医院”看病。

新一轮医改重点是强基层，而打造“高精尖”医院的做法让优质医疗资源向大城市、大医院更加集中。有一些人从中看到了卫生部此次出手的“深意”，国药控股有限公司高级行业研究员干荣富分析，以后三级医院可能会实现转诊制度，只收治二级医院转诊的患者，专门处理疑难杂症，而一些常见病的患者必须先到二级和基层医院就诊。此次收回大批三甲牌照，可能是在做前期准备。

业内人士认为，如果认证和评级走向多样化、竞争化、专业化而不是行政化，对于医疗服务质量的改善是有好处的。与其说医院评级的存废，不如大力深化卫生体制的行政化改革，恐怕才能真正达到治本的目的。