临床执业(助理)医师实践技能考试的对策与技巧

按照惯例，今年的临床执业(助理)医师考试将在7月中旬及9月中旬分两次进行，7月中旬首先迎接第1次“实践技能”考试，顺利通过之后，将在9月中旬再接受第2次“综合笔试”考试。合格者领取《执业医师证书》，成为一名光荣的中华人民共和国临床医师。

在《中国社区医师》的广大读者当中，一定会有相当一部分将参加今年的临床执业(助理)医师考试。各位考生的心理状态基本是着急、焦虑、心里没底。广大考生深知这次考试十分重要，一时又不知从哪里入手，如何才能取得好成绩？不要高分，只要及格。

考试，实际也是一种特殊的“战斗”，不能蛮干，要讲究对策与技巧。“知己知彼，百战不殆”，我们要对这次考试进行较为深入的分析，从中找到某些规律性问题，再从我们的实际出发，结合这些问题，制定出科学、合理、高效的应试计划，指导考前复习与准备工作，使考生能从容不迫、紧张有序地进行考试复习，因此，取得满意的考试成绩，应该是信心百倍，水到渠成。

究竟应该如何应试、备考？我们将共同研究与探讨以下两个问题。

面对“实践技能”考试，应该采用的对策是什么？

回应“实践技能”考试，必须掌握的应试技巧有哪些？

对策

解析新考试大纲 2008年12月，《医师资格考试大纲(2009年全新修订版)》(以下简称新大纲)正式颁布实施了，该大纲作为医师资格考试命题的依据，于2009年开始使用。也就是说，从2009年开始，临床执业医师实践技能考试使用修改后的新大纲。

新大纲“实践技能”考试部分，强调重点考察考生动手操作能力和综合运用所学知识分析问题、解决问题的能力，强调了对考生职业素质的考核。总之，技能考核新增内容多，考核知识面广。“动手”成为这次新修订的《医师资格考试大纲》最大的亮点。在考试程序上，新大纲仍然保留了既往执行的“三站考试”形式，各站考试方法、项目、时间及成绩所占分值，详见下表。

从上表可见：①实践技能考试时间基本保持1小时多一点的时间，过去的经历证明，时间够用，不必紧张。②从时间与考试分值来看，实践技能考试的重点在第一站和第二站，时间为50分钟，所得分值为77分。③第二站考试方式为现场实际操作，当场给分。

制定应对考试对策 在我们充分研究了新大纲的前提下，应该采取什么办法来应对这次实践技能考试？考生大概心中已经明确了不少，至少应该有以下想法(对策)。

各个考站所得的考试分值不一样，我们对待各个考站的态度及重视程度也应该有所差别。没有差异就没有重点，没有重点的全面出击，不论是在时间上还是在精力上，都将遇到极大困难。对于实践技能考试来说，应该抓的重点是以下几个方面。

第一站和第二站是重点。设想，如果这两站考试结果满意，我们至少可以得到70多分(满分是74分)，考试可以达到基本合格。

在第一站里，显然病例分析是重点，也是相对简单容易的内容，需要我们在准备考试时下大功夫。

第二站是实践技能考试的“重头戏”，分值最大，当场得分。因为是当场得分，在考官给分时难免会渗透一些程度不等的主观意念的干扰，对此，考生必须予以足够的重视。

第三站考试内容比较多，有4项：听诊、影像、心电、医德医风。其中心肺听诊的分值占8分，可谓最高，可是，这部分内容在备考时又较难复习，资料不多，并且与临床实际听到的声音相比又很“失真”，所以，答起来着实困难。与其费大力气准备，倒不如将力量用在他处，这里舍弃算了，“得”与“舍”是辨证统一的两个方面，要学会科学的对待。

技巧

应对考试的技巧性很强，必须学会“巧干”，用较短的时间，取得较大的成果。下面将按照三站考试的顺序，逐一地谈一谈有关技巧问题。

第一站

病史采集 考题是一个主诉，提出某一个或某一组症状，要求考生进行病史采集。病史采集在临床上是通过问诊实现的。在解题问诊过程中，必须遵循以下“公式”。

【问诊内容】

1.现病史

①诱因

②主要症状

③次要症状及伴随症状

④一般状态

⑤诊疗经过

2.相关病史(既往史)

①有无药物过敏史

②与该疾病有关的其他疾病史

【问诊技巧】

①能围绕病情询问

②条理性强，能抓住重点，问诊思路清晰

要想做到对以上内容进行全面的问诊，技巧在于：一方面要牢记问诊项目，切不可丢失；另一方面要掌握每一项目的问诊要点。

有关现病史内容――

诱因：要问躯体与心理两个方面。前者问是否过劳、着凉、饮食不节等；后者问是否精神紧张、激动、郁闷、焦虑等。

主要及伴随症状：问诊要分清主次。一般主诉很少，只有1个症状，伴随症状多是由2～3个症状组成。为此，在询问时必须先要抓住主要症状(主症)，就是驱使病人前来就医的最主要症状，主要症状一定要问全、问细；之后，才是次要症状或伴随症状，最后还要简单问诊一般状态。

一般状态：问诊一般状态，多数情况下包括饮食、二便、睡眠、体重等4个方面，可视为常规内容(特殊情况例外)。

诊疗经过：基本包含两个内容：一是曾经到过哪些医院就诊，做过哪些检查及其结果如何？二是接受过哪些治疗(药物、手术等)？效果如何？

有关相关病史(既往史)内容――

有无药物过敏史：一定记牢，这一条不论什么病人都要询问，不可遗漏！

与该病有关的其他病史：曾患过什么病？这里一定要问与初步诊断的疾病相关要、相近似、有关联的疾病，切忌无关联地乱问。

病历分析考题为一个病历摘要，除了病史、体格检查之外，还要有必要的辅助检查结果(一般多是文字叙述)。提醒各位考生，有关实验室检查内容的考核主要在此。有时检查项目用中文标记，更多的是用英文缩写词来标注，为此，对常用的检验项目的英文缩写，要花一些功夫记忆。

【病历分析内容】

要求考生依据病历摘要，回答以下问题

1.诊断

2.诊断依据

3.鉴别诊断

4.进一步检查

5.治疗原则

这5项向内容必须完整，一项也不能缺少。

【病历分析技巧】

1.诊断

(1)诊断一定要全，不能漏掉某些合并症的诊断。

诊断为“肺炎”，有无休克？酸中毒？呼吸衰竭？如果有都要写明，不能丢失。如急性阑尾炎合并局限性腹膜炎。必须答出2个诊断(急性阑胃炎、局限性腹膜炎)，严格要求，还应该将急性阑尾炎的病理类型答出。

如果有时对某一诊断把握不大，可以在诊断前加上“初步”、“疑似”等说明语，也可在诊断后用？表示把握不大。

(2)诊断依据

一定要来自“病历摘要”。绝不可想当然地用一些病历摘要中根本没有的症状、体征和辅助检查结果，如：急性腹痛病例，没有进行立位腹部透视，你在诊断依据中列出膈下游离气体。如果出现这种情况，只能说明你死记硬背，生搬硬套，不能结合实际情况，将要被扣分。

(3)鉴别诊断

考试要求只提出鉴别诊断的疾病名称，而不要求你详细说明与哪一种疾病的鉴别要点。切勿画蛇添足，回答内容超越要求范围，一旦出错，得不偿失。

(4)进一步检查

有的考生反映，对进一步检查项目的回答，遇到最大困难是提不出还需要进行哪些项目的检查。建议，可以从以下3个方面考虑、回答。

①对疾病的诊断确有临床意义的，在病历摘要中又没有提出的检查项目，就是从疾病诊断依据来考虑，还缺少哪些项目。

②对与某些难以进行疾病鉴别诊断，但又有重大临床意义的检查项目。

③为了进一步观察病情变化而必须进行的检查项目。

(5)治疗原则

对这个问题的回答要注意2个方面的内容。

①要全面：不要只想到药物或手术，有些一般治疗措施同样是不可缺少的。如抗休克治疗的休克。

②要适度：既不可过于简单(如只答“对症治疗”、“抗感染治疗”等)，也不要过于繁杂，不但将用药的名称回答出来，甚至将用药的方法、剂量、注意事项等也都回答，这显然就不需要了，因为问的是“治疗原则”，不是具体措施。

第二站

体格检查

2009年修改后的考试大纲，将整个体格检查内容可以分解为68项目，彼此不交叉，直接提出体格检查考试项目，要求考生表演操作回答。其次，把考核“医德医风”的相关内容融入到第二考站的体格检查之中。

体现职业素质

医德医风之风范：考生进入考场就是置身于临床工作实践，一定要体现出作为一名合格医生应有的职业道德风范。衣着的体，化妆适度，语言有素，落落大方。给考官(患者)以亲切、朴实、大方之感。

沟通能力之体现：医患关系的融洽，沟通常起到十分重大的作用。在考场中如何体现医患沟通？关键是要文明、礼貌，检查动作轻柔。展示出对病人关心、尊重的样子。具体作法可以参考如下4个方面。

①实施某项体格检查之前，一定要亲切地向患者(考官)说明这项检查的目的和如何进行，可能会给患者带来哪些不适。希望患者予以配合。

②在操作过程中，必须时刻注意动作轻柔，尽最大努力减轻或减少给患者带来的不适。如触诊前应先搓揉自己的双手，防避手凉刺激；听诊前应先用手握暖听诊器的胸件等。

③体格检查完毕，要协助患者穿好衣服，整理好身上盖的被子，并对其良好的配合，予以感谢。

④人文关怀之渗透。在考试时主要注意语言和蔼，切忌粗话。在让患者作某些必要配合时，多用“请”字，即“请您这样”等等。

68项检查操作

要求手法严谨，做到“三个准确”。

①部位准确：指任何操作的起始、过程和结尾，都要确保部位准确无误。譬如：心脏听诊时，首先要把听诊器的胸件准确地放在各个瓣膜听诊区，其次要把听诊器的胸件安放到位，紧贴胸壁，不留缝隙。这叫部位准确。肠鸣音听诊部位在右下腹部。

②时间标准：时间标准也可理解为时间到位。含义是操作检查的时间要达到标准。如：听诊肺的呼吸音，至少应该达到2个呼吸周期，就是确切地听到2次呼吸音，才能得出结论是否正常。这个时限要求，就是标准时间，切不可忽视，千万要到位，做到时间标准。

③手法标准：例如在作叩诊时，检查者应以左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端，并且叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直。

基本操作

修改后的考试大纲对基本技术操作的考试要求：①内容突出重点，将某些相对重要的操作内容作为基础，渗透到其他考核项目之中。②增加了一部分新内容，如切开、缝合、拆线等。③将原有的“医德医风”考核内容抽出一部分，融入到基本操作考试之中。

体现职业素质

医德医风之风范：这一部分内容与体格检查基本一致，在此不再赘述。但是，请大家必须认识清楚，不重复讨论，绝不等于这部分不重要。

沟通能力之体现：在考试过程中，必须以身临“临床实践”的心态，面对“患者”实施各种诊疗基本操作。

注意要点与体格检查基本一致包括3方面：①在实施某项基本操作之前，一定要亲切地向患者(考官)说明这项操作在疾病诊治中具有的目的和如何进行，可能会给患者带来哪些不适。知情同意，患者了解情况之后，自然会较好地予以配合。②在操作过程中，必须时刻注意动作轻柔，尽最大努力减轻或减少给患者带来的不适。如穿刺前的麻药注射要体现“一针技术”；下导尿管、胃管时，要充分涂抹剂，用力不可过猛；换药接触原有敷料时，要注意方向、层次、轻柔。③操作完毕，要注意包扎得当，并协助患者穿好衣服，整理好盖身体的被子。并同时向患者交代可能会出现哪些不适(如疼痛、瘙痒等)。注意观察可能发生的哪些变化。同时要向患者表示感谢其良好地配合，也可同时询问是否还有其他要求。使患者感到温暖，心安。

操作手法严谨

有几项操作是基础的基础，它要渗透到其他各项操作之中，同样占有高分。这些重要项目总的体现为操作规范和无菌观念。

第一部分：基础构成的关键操作

(1)手术区消毒

(2)戴无菌手套

(3)穿、脱手术衣

(4)换药

(5)手术基本操作(切开、止血、缝合、打结、拆线)

以上5项基本操作，构成整体基本操作的基础，融入到各项操作之中。但，单独给分！

第二部分：常用的基本操作

(1)穿、脱隔离衣

(2)吸氧术

(3)吸痰术

(4)插胃管

(5)三腔两囊管止血法

(6)导尿术

(7)动、静脉穿刺术

(8)胸腔穿刺术

(9)腹腔穿刺术

(10)腰椎穿刺术

(11)骨髓穿刺术

(12)开放性伤口的止血包扎

(13)清创术

(14)脊柱损伤的搬运

(15)四肢骨折现场急救固定技术

(16)人工呼吸

(17)胸外心脏按压

(18)电除颤

(19)简易呼吸器的使用

这19项内容要突出掌握个性操作要点。

举例

导尿：消毒范围，导尿管的拿法与插入方法，引出尿液的注意事项等。

胸腔穿刺：穿刺点的选取，入针的方法，抽取气体或液体时与助手的配合，拔出穿刺针的注意事项等。

【提示】

在体格检查和基本操作考试过程中，当你抽签考试项目回答完毕，考官现场还要问你1~2个小问题。这些小问题都是与你考试项目紧密相关的，与临床实践相互联系的。如，当你测完血压后，考官会问你：①正常人上肢与下肢的血压相等吗？如果有差别，一般是多大？②正常人两上肢的血压相等吗？如果差别较大，多见于什么病？

第三站

第三站考试在电脑上进行，每题都有一定的时间要求，而且均以选项回答形式出现。每一题，有A、B、C、D 4个备选答案由你选择。可见，4选1的试题难度相对较低，答案懵对的几率为25%。

心、肺听诊 在回答心、肺听诊试题时应注意的技巧问题是以下几方面。

所放的音量要大小适中，过小，听不清楚；过大，音响失真。

每一题都附加一个简短的主诉，这对我们回答问题有时会起到一定的提示作用，切不可忽视。

试题在播放音响时，都有一个标志(常常是用红色的圆点)，说明听诊器的胸件放在什么位置。这对我们判定听到的声音性质，同样会有提示作用。因为在什么部位可能听到什么声音，一般是有规律的。

X线片识别 考试内容如下。

1)正常胸部正位片

2)肺炎

3)气胸

4)胸腔积液

5)浸润型肺结核

6)肺癌

7)心脏增大――二尖瓣型心、主动脉型心、普大型心

8)正常腹部平片

9)肠梗阻

10)消化道穿孔

11)泌尿系阳性结石

12)上(下)消化道造影 (助理不考)

13)骨折(长骨骨折)

从以上考试内容来看，应注意以下几方面：①难点在于：正常胸部正位片和浸润型肺结核，二者容易混淆，需要反复练习读片。②比较容易的是骨折，因为没有正常骨骼片，也没有骨病片，这意味着什么？想一想答案自然得出。问题是需要你识别骨折的是什么骨？③最容易的是消化道造影，因为没有正常消化道造影的，只有一个病――癌(下消化道：结肠癌；上消化道：胃癌)。

心电图 考试内容如下。

1)正常心电图

2)窦性心动过速

3)窦性心动过缓

4)房性期前收缩

5)心房颤动

6)阵发性室上性心动过速(助理不考)

7)室性期前收缩

8)室性心动过速

9)心室颤动

10)房室传导阻滞

11)左右束支传导阻滞(助理不考)

12)左右心室肥厚(助理不考)

13)典型心肌缺血(助理不考)

14)急性心肌梗死

心电图虽然考试内容不多，但是多数考生反应困难。比较而言，房室传导阻滞与左右束支传导阻滞可能更为困难一些。其他的抓住两点识别：一是数格(图纸的中格)判断心率快慢；二是看图(图形与各波的变化)判断颤动、梗死与期前收缩等。最好能将二者结合起来，判断的会更准确。

超声诊断 考试内容如下。

1)肝硬化

2)急性胆囊炎

3)胆囊结石

4)肾结石

CT影像诊断 考试内容如下。

1)肝癌

2)急性胰腺炎

3)腹部外伤――肝、脾、肾损伤

4)颅脑外伤――颅骨骨折、急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿

5)脑出血

6)脑梗死

超声和CT都是后增加的考试内容，题数不多，对图像的识别确实困难时，不妨依据病史推断即可。

医德医风 不用准备，见景生情，依据平素的伦理道德经验回答。