医院应用电子病历的难题与对策

【关键词】电子病历；问题；对策

【中图分类号】R197．32

【文献标识码】B

【文章编号】1673-7555[2007]01-0119-02

电子病历是以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录，它包含病历文书、各种医嘱、检查与检验结果，涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等，是以多种电子介质为载体的临床资料。从发展的角度来看，电子病历最终会取代目前的纸质病历。

1电子病历的特点

1．1信息更加完整，质量更提高　电子病历不仅可记录纸质病历的全部内容，还可记录CT、MRI、x线、超声、心电图和手术麻醉等影像图片、声像动态以及神经电生理信号等。电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不仅限于病历本身的管理。电子病历可以有效避免临床医师在病历书写时的缺项、漏项及书写病历的随意性，使书写出来的病历达到格式上的规范化、记录上的完整性，有效保证了病历的质量。

1．2共享更加快捷，研究更有价值　利用电子病历，医生可随时检索住院病人信息，接收病人主索引、住院病人管理、医疗统计系统的动态数据，可以迅速、直观、准确地了解病人的资料，缩短确诊时间，避免不必要的重复检查，控制医疗费用，减轻病人的经济负担。电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷信息检索方式，实现了医院病案管理现代化，为管理层提供更多的管理信息，为医学科研、技术层面总结更多疾病救治经验。

1．3储存更加方便　电子病历可存储于医院电子病历服务器中，也可存储于光盘塔或磁带库中，所占的空间比传统纸质病历要小得多，也方便得多。

2电子病历遇到的问题

虽然电子病历优点多，但是，我国的电子病历建设的进展却远比想象的缓慢，甚至在某些医院尚未起步。经过广泛的调研与探讨，我们发现电子病历除技术本身复杂外，目前正遭遇3大难题：吸引力不够、技术标准未定和医生抵触使用。

2．1吸引力不够　电子病历技术能带来的核心价值是实现医疗信息共享，从而更有效地利用现有的医疗资源，这对于提高人类疾病防治水平、改善人类健康状况有很大的作用。但是，与近年来国内制造业信息化轰轰烈烈的状况相比，电子病历的建设一直不温不火，甚至冷冷清清，这主要是因为吸引力不够而导致的。从医院角度来讲，电子病历对于医院远未达到就像ERP对于制造企业般生死攸关的程度。HIS系统是在国家医疗改革政策的压力下得以迅速推广，但是电子病历却没有这样的条件。电子病历是医院信息系统发展比较完善后的一个结果，它需要融合其他各种临床辅助系统产生的电子信息，并整合起来帮助临床诊疗。如果割裂电子病历与其他系统的关系，就无法形成完整的有价值的诊疗信息。在没有解决好信息建设基础问题的情况下，有些医院强行上了电子病历系统，可能就会使得效果大大低于预期，并进一步影响其它医院应用。完整的信息系统是需要大量资金和技术支持的，一般医院对此投资还是相当谨慎的。

2．2技术标准未定　真正意义上的电子病历，是实现病人诊疗信息在一个医院各科室之间、各家医院之间实现网络共享信息。要实现这一点，首要条件就是网络上信息语言和信息技术的标准化。电子病历的建设与HIS建设不同，HIS建设的统一只要求费用类别和名称统一就行，而电子病历就复杂多了，它是医疗过程互操作的成果，记录方式不只有医嘱项目，还有病程记录、检查结果等，这些非结构化的数据如果也由各医院自行定义，别说很多医院没有这个能力，就是有能力，也会造成病历无法被院外共享，而我国国家标准尚在筹备之中。其实，不仅我国没有统一标准，就是在欧美国家至今也没有形成国际标准。虽然国家有关部门和卫生部门出台了一系列规范和标准，但仍然满足不了信息化建设的需要。这也造成了我国至今没有一个完整的，能够支持区域医疗的电子病历软件的真正投入使用。

2．3医生抵触使用　对于医院来说，信息系统只是舞台配角，是工具，工具能不能用，好不好，关键在于主角――医生，在于医生能否积极的应用。在现行的医院体制下，医院中最有发言权的是医生，特别是一些老专家、老教授，医院领导很可能都是这些老专家的学生、弟子。所以当电子病历系统的应用触及到医生层面，一旦医生不支持或消极对待，就很难推行下去。“电脑摆在旁边，继续手写病历”的现象屡见不鲜；还有的医生勉强用起来后，每天都抱怨，时间长了，医院领导的决心也会动摇，电子病历被打入冷宫的现象也时有耳闻。如果没有找到合适的切入点，面对医生的反对，技术尚未成熟的电子病历的确不堪一击。

3合理运用电子病历的对策

电子病历的建设也不是说就难于上青天，在笔者看来，要建好电子病历，医院如果从以下几个方面去精心准备，应该能做到事半功倍。

3．1明确目标　电子病历的应用具备以下特点：①基于网络，便于传输、共享，便于优化就医流程，提高诊治效率和服务质量；②可确保病历资料的完整、及时、可靠，节省存储空间；③具有较好易用性，有利于规范信息采集、医疗行为，实现质量全过程控制。因此，电子病历不应该简单地理解为只是将原来纸质病历中的所有信息输入到计算机内，只是临床医疗文档的计算机化，应由主管部门牵头，统一组织试点，确定实现目标，制定规范标准等措施，确保电子病历成功、稳妥地发展。

3．2领导重视　发展电子病历首先应得到各级管理层领导的高度重视，明确临床医疗信息化是医疗行业适应市场化发展的必然方向，要树立以转变医疗服务模式和管理运作思路为主的建设理念，明确只有把信息化建设与医疗管理模式、服务流程改造紧密结合，才能真正提升医院的市场竞争力。

3．3整体规划，分步实施　医院信息化建设是需要综合性投入，包括资金、设备、人力等；要结合本院信息化建设具体情况确定整体规划；不要在实施过程中不切实际地求全、求大、求完美，更不能为等待更完备的条件而失去目前发展的机会。

3．4统一认识，坚持发展　医院各级管理人员必须树立正确的信息化发展观，应充分认识到医院信息化建设一定要跨越临床医疗信息管理这道门槛。在实施过程中各职能部门要克服畏难情绪，多角度、全方位解决实际问题，找到符合医院具体情况、行之有效的实施方法。电子病历研究与建设必须与临床信息系统建设紧密结合，只有建立在完善的临床信息系统基础之上的电子病历系统才能发挥最大的效益。通过电子病历实现关键医疗信息的共享，已经成为医疗卫生行业的发展趋势。

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