妇科恶性肿瘤中放疗治疗的应用进展

摘要：随着社会进步、生存环境恶化以及生活压力加大，我国的妇女妇科癌症的发病率呈现逐年上升趋势，越来越多的罹癌患者承受着癌症和放化疗并发症的折磨。尽管放射治疗技术取得了许多进展，然而对于放射治疗不可避免的正常组织受损和并发症，目前仍未有一种技术能够解决这一难题。

关键词：放疗；恶性肿瘤；后装技术；并发症

妇科恶性肿瘤现已成为危害女性健康的最重要疾病之一，该类疾病的治疗效果很大程度上取决于放疗、化疗技术的进展，尤其是在治疗子宫内膜癌、宫颈癌等恶性肿瘤中，放射治疗一直是各项综合治疗手段的主要方法。肿瘤的放射治疗能暂时控制患者病情或者延长患者的5年生存率，但是放疗副作用及其带来的并发症是不可避免的，因此放疗产生的副作用和并发症往往比肿瘤本身对患者生存质量影响更大；而减少放疗并发症的根本途径是改进放疗技术。现将近年妇科恶性肿瘤中放疗治疗的应用进展综述如下。

1.放疗在妇科恶性肿瘤治疗中的应用

目前妇科恶性肿瘤治疗的最主要手段是放射治疗，它既可以作为一种根治性手段，也可以是综合治疗方法的一部分。腔内镭射治疗宫颈癌至今已有一个世纪的历史，目前仍是治疗宫颈癌最基本的方法，根据FIGO国际年报统计报道，1982～1993年间80%以上的宫颈癌治疗病例选择了放射治疗[1，2]。尽管很多早期妇科癌症患者的手术效果值得肯定，但是根治性手术对患者体质要求较高，且术后并发症严重影响患者的生存质量。放射治疗的适应证广泛：适用于宫颈癌各期患者，疗效肯定；手术治疗对阴道癌患者破坏性大、后遗症严重，采取放射治疗时对施源器形状、大小要求因人而异；于外阴癌手术前放疗亦可使肿瘤固缩，对于不宜接受腹股沟区域淋巴结清扫术的患者，也可进行腹股沟区域的放疗[3]；子宫内膜癌多采用手术加放疗的综合疗法，尤其是手术禁忌者，放疗效果更为显著。有些卵巢细胞瘤对射线高度敏感，单纯放疗或者手术后放疗可以有效控制病情甚至达到治愈疾病的目的。另外，放疗常作为对于中晚期癌症的综合治疗手段之一。

2.常规放疗方法

2.1 腔内照射 传统方法多采用镭226作为辐射源进行近距离腔内治疗操作，即通过人工操作把施源器置于肿瘤内部或附近；但是操作人员同时受到射线辐射的危害。伴随着后装技术的出现与发展，操作人员可通过电脑控制将无放射源的施源器放置到待放疗部位，再将放射源通过施源器管道送到瘤体，并且可以使用不同剂量的放射能量进行放疗；多采用铱192作为此类放射源。高剂量率治疗的放射源多采用半衰期短、易于防护的放射源，治疗时间也相对较短，方便了患者接受治疗的同时提高了医院工作效率。此外，微型化的放射源使得于肿瘤组织间插植的近距离治疗更为简易方便[4]。

2.2 体外照射 体外照射又称远距离照射，放射范围大，可弥补腔内照射治疗的不足；照射范围可遍及子宫旁组织、盆腔、膀胱、腹主动脉及腹股沟淋巴结等；常用放射源有钴60等。体外照射最早从常规X线、钴治疗到现今多种直线加速器的多个应用阶段；随着射线能量的不断加大，增加了组织深部的放射剂量，使得皮肤剂量降低，提高了作用疗效，减少了放疗副反应。随着计算机和影像学技术的发展，近年来γ刀、三维适形放射（3D—RT）、调强治疗（IMRT）等一批新技术也应用到临床治疗中[5，6]。但是这些新技术尚处于治疗妇科恶性肿瘤的探索阶段，并不能取代目前腔内照射与体外照射相结合的常规放疗方法。

3.常见的放疗并发症

因接受的放射源种类、照射剂量、疗程及对放射线敏感性不同等因素的差异，患者放疗并发症发生的概率和程度也不尽相同[7]。除放射治疗常见的皮肤反应、消化道症状和血常规改变等一般放疗反应外，还可能出现不同的并发症。

3.1 早期并发症 放疗后数周内出现，因个体差异不同可能症状轻重不一，后期可缓解甚至消失。 常见全身疲劳无力和消化道反应，如恶心呕吐、腹痛腹泻、血便等，皮肤反应表现为瘙痒、红肿、湿疹、色素沉着等症状；常见尿急尿痛、尿血、排尿困难的泌尿道反应以及尿道口疼痛、水肿、分泌物增多等生殖道反应[8]。血常规检查表现为淋巴细胞、血小板、中性粒细胞减少等骨髓抑制症状。除了上述常见放疗并发症以外，实施腔内放疗时机械损伤还会引起子宫颈组织充血、粘连阻塞、宫腔积液甚至阴道裂伤、子宫穿孔等并发症[9]。

3.2 远期并发症 有些并发症在放疗后较长时间才会出现，经过治疗有时能够缓解，但极少能够治愈。并发直肠炎时起初为轻微刺激与不适，中度直肠炎则会出现直肠壁增厚、溃疡，腹痛便血，重度患者直肠硬化、梗阻、穿孔形成直肠瘘管[10]；并发膀胱炎时膀胱区有轻微刺激症状，伴随顽固性血尿、膀胱内积血进而引起排尿困难，中重度患者膀胱壁溃疡、纤维化，甚至出现穿孔、坏死。当进行腹股沟和盆腔的放疗5～10a时患者盆腔剧痛，需要物予以缓解，经检查发现10%以上的患者出现股骨不完全骨折甚至完全骨折。放疗对患者的、性生活及生育能力有极大的影响，一般认为卵巢接受10～20Gy的放射剂量即会引起患者卵巢功能不可逆损伤[10，11]，现有的体外放疗方法不仅严重破坏患者的卵巢功能，还使绝大多数患者丧失了终身生育能力。

产生放疗后并发症的主要原因是对肿瘤组织有破坏作用的射线引起了肿瘤周围正常组织的损伤，对于不同放疗并发症的具体原因及预后目前仍未有统一认识。因此实施放疗前首先要正确评估患者病情，恰当选择放疗方法、单次照射剂量、照射体积、放疗疗程以及疗程间隔时间等[12]。首先，给患者进行放疗之后的随访时，妇科肿瘤医师只是关注了放疗对肿瘤的控制效果，瘤提的固缩消散情况以及是否有复发、转移等情况，而往往因为医生其他方面知识的不足或者即使了解到患者已经出现相关并发症，并没有给予足够的重视，更没有及时给予处理。其次，罹患妇科恶性肿瘤者多为中老年妇女，因而在接受治疗之前其消化系统、心血管以及泌尿系统等方面的疾患明显高于年轻患者，因此放疗后产生的部分并发症是患者的固有疾患所致。据有关统计显示，约30%的并发症与放疗本身无关[13]。另外，患者就医观念引导患者只是找肿瘤专家医师看自己的肿瘤情况，而发现的并发症症状则转而寻求其他科室医师寻求治疗，这种情况也会导致放疗医师不能及时掌握患者并发症进展。

4.放疗技术的改进

4.1 腔内照射的改进 尽管腔内照射治疗存在很多弊端，但是对于子宫内膜癌、部分宫颈癌而言，任何先进的外照射都不能替代腔内放疗。①施源器的改进：改进施源器的形状、大小以适应不同形状、解剖学特征的肿瘤，以尽量使射线的等剂量曲线能够将整个瘤体覆盖。治疗过程中肿瘤的形状、大小是变化的，不同疗程都要依据肿瘤实际大小形状采用适合的施源器。②后装技术的改进：目前应用较多的是中子后装技术、间断剂量率后装技术、一体化后装技术等。锎252作为中子后装技术的放射源，锎252发出的快中子射线为高传能线密度，可直接对肿瘤细胞产生杀伤性损伤，细胞对该类射线的敏感度非常高，因而使用低剂量射线即可杀灭处于不同增殖周期的细胞。研究显示，宫颈癌的放射治疗中，锎252的治疗效果明显优于137镢和60钴，且锎252对子宫内膜癌的放疗效果更为显著[14]。间断剂量率后装技术和一体化后装技术皆采用铱192作为放射源，其中前者是利用计算机控制调节放射源在腔内的存留时间，使其达到剂量分布尽量理想的目的，能够随时调整和移走放射源，有效减少了射线泄露；后者是将影像传输系统、模拟定位机、后装机治疗系统等进行了有机结合，从而在计算机控制下能够连续完成肿瘤定位、制订计划、施源器插置、数据处理、后装放射治疗等操作[15]，提高放疗精准性同时极大缩短了放疗时间，有效避免了正常组织受线，减少并发症发生。

4.2 体外照射的改进—调强适形放疗 调强适形放疗是利用计算机把活体剂量测量系统、模拟定位系统、直线射线加速器、治疗计划系统等连成一起，从而对靶区进行精准的三维定位以及射线剂量计算和验证，达到高精度的放射治疗[16]。调强适形放疗的高剂量率射线分布区与靶区肿瘤的三维吻合度远远高于常规放疗，对肿瘤细胞的杀伤率获得提高的同时，也使尽量多的周边正常组织免于放射，放疗后并发症相对减少。

综上所述，手术、放疗、化疗三大手段是治疗妇科肿瘤的基本方法，随着高新技术的不断发展，一些新的放疗手段也被越来越多的用于妇科肿瘤的临床治疗。尽管如此，即便是一体化后装技术、调强适形放疗也有许多不足之处。现有的影像技术、治疗时患者、放射源型号及放射参数等都有待研究改进，相信随着医学的进步和科技的发展，放疗技术将对妇科肿瘤的治疗展现出更大的临床价值。

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