强心合剂对慢性心力衰竭患者左室重构的干预作用

【摘要】 目的:探讨强心合剂对慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)患者左室重构的干预作用。方法:临床上将120例CHF患者随机分为强心合剂组、地高辛组和开搏通组,观察临床总有效率、肾虚症状积分、心胸比例、超声心动图[射血分数(EF)、心输出量(CO)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)、左室重量指数(LVMI)]和血浆内皮素(ET)、血管紧张素II(Ang II)、心钠素(ANP)水平等的改变。结果:强心合剂组的临床总有效率为82.5%,能显著提高EF和CO(P

【关键词】 强心合剂 充血性心力衰竭 左室重构 内皮素(ET) 血管紧张素II(Ang II) 心钠素(ANP)

The intervention effect of qiangxin mixture on left ventricular remodelingin patients with congestive heart failure

Chen Zhaoshan,et al

【Abstract】 Objective:To evaluate the intervention effect of qiangxin mixture on left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure(CHF).Methods:120 cases of CHF were randomly divided into qiangxin mixture group,digoxin and captopril group. The total clinical effective rate, integra of the symptoms of renal asthenia, and echocardiogram [(ejection fraction(EF),cardiac output(CO), interventricular septal thickness(IVST),posterior wall thickness(PWT),left ventricular mass index(LVMI)]as well as the measurement of plasma endothelin, angiotensin II and atrial natriuretic peptide were observed in three groups.Results:The total clinical effective rate of qiangxin mixture group was 82.5%,EF、CO were significantly improved(P

【Key words】 Qiangxin mixture Congestive heart failureleft ventricular remodeling endothelinangiotensin IIatrial natriuretic peptide

充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure)是一组复杂的临床征候群,是影响人们健康的非常重要的公共卫生问题。据我国50家医院住院病例调查,心力衰竭的住院率虽然占同期心血管病的20%,但其死亡率却占40%,其五年存活率与恶性肿瘤相仿,已成为心血管病死亡的主要原因[1]。因而,心力衰竭的防治成为21世纪心血管研究领域最热门的课题。

祖国医学在心力衰竭的长期医疗实践中,已经积累了不少的经验,且在提高心衰患者的生活质量方面有一定的优势。本研究试从心脏重构方面切入,探讨强心合剂对慢性心衰患者左室重构的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象。药物:强心合剂(颗粒冲剂):主要由鹿角、补骨脂等中药组成,由曙光医

院制剂室委托中药研究一厂按既定工艺制备。病例:2000年6月~2003年1月100例上海中医药大学附属曙光医院心内专科门诊及住院的心衰病人及20例上海市中医医院心内科住院病人。

1.1.1 病例纳入标准:采用病证相结合的方法,以心力衰竭兼有肾虚的病人为观察对象:①符合Framingham心力衰竭诊断标准;②中医辨证属肾虚;③病史6个月以上;④纽约心脏病协会(NYHA)分级标准及美国心脏病协会(AHA)修订的心衰Ⅱ级及Ⅱ级以上;⑤胸部X片及超声心动图有左室增大的证据。

1.1.2 排除标准:①由肝、肾等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭;②妊娠或哺乳期妇女,对本药过敏者;③合并有肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。

1.2 分组及用药。120例患者随机分为强心合剂组(qiangxin Group)、地高辛组(digoxin Group)与开搏通组(captoprilGroup)。强心合剂组:强心合剂1包(4.5克)冲服,3次/日,连续三月,治疗前一周停用洋地黄、开搏通等药物。开搏通组:口服开搏通12.5mg,3次/日,连续三月,治疗前一周停用洋地黄类药物。地高辛组:口服地高辛0.125mg,1次/日,连续三月为一疗程,治疗前一周停用开搏通等ACEI类药物。三组均接受适量的利尿剂或其他扩血管药物作基础治疗。

1.3 判断标准及观察指标。

1.3.1 心衰诊断标准:Framingham心力衰竭诊断标准。

1.3.2 心功能分级标准:按纽约心脏病协会(NYHA)分级标准,美国心脏病协会(AHA)标准委员会1994年修订。

1.3.3 肾虚症状积分:肾虚辨证标准(按中国中西医结合研究会1986年肾虚证辨证标准)。

1.3.4 心脏X线测量心胸比例。

1.3.5 超声心动图检查:射血分数(EF),心输出量(CO),左室缩短分数(LVFS),使用美国HP公司生产的HP SONOS5500型超声心动图仪、S4变频变谐式探头,分别测量舒张期室间隔厚度(IVST),舒张期左室后壁厚度(PWT),左室收缩末内径(LVDs),左室舒张未内径(LVDd)。由此计算射血分数(EF),心输出量(CO)等收缩功能指标。根据Devereux公式,计算左室心肌重量(LVM)。并用体表面积(BSA)矫正计算左室重量指数(LVMI) 。

LVM(g)=0.8×1.04[(LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3]+0.6

LVMI(g/m2)=LVM(g)/BSA(m2)

BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529

左室肥厚程度的判断标准参考Devereux标准而定(见表)。

1.3.6 ET、Ang-Ⅱ、ANP。

1.3.7 其它不良反应。

1.4 临床疗效判定标准。显效:症状或体征消失,NYHA心功能改善Ⅱ级以上;有效;症状或体征改善,NYHA心功能改善Ⅰ级以上;无效:症状、体征及NYHA心功能均无改善或出现恶化。

2 结 果

2.1 一般情况。三组一般情况及基础疾患经均衡性检验无显著的统计学上的意义(详见表Ⅰ及表Ⅱ)。

2.2 临床疗效。(见表Ⅲ)

强心合剂组、开搏通组与地高辛组显效率分别为45%、42.5%、37.5%;有效率分别为37.5%、42.5%、40%;总有效率分别为82.5%、85%、77.5%,三组比较无显著的统计学意义。

2.3 肾虚症状改善情况(见表Ⅳ)。

经强心合剂治疗后患者肾虚症状总积分显著下降(P

2.4 心胸比例(见表Ⅴ)。

用强心合剂治疗后心衰患者心胸比例显著改善,与治疗前比较有显著意义(P

2.5 超声心动图比较见表Ⅵ。经治疗后三组的EF、FS、SV和CO均增高,与治疗前相比有显著改善(P

2.6 血浆ET、ANP和AngII浓度(见表Ⅶ)。强心合剂组、开搏通组于治疗后血浆ET、ANP和AngII浓度均显著降低,较治疗前有非常显著的意义(P

2.7 左室心肌肥厚程度见表Ⅷ。

服用强心合剂治疗后,心衰患者的左室肥厚程度显著减轻,较治疗前及地高辛对照组均有显著意义(P

2.8 不良反应。强心合剂治疗组有8例病人于用药后第2天出现纳呆、恶心症状,坚持服用一周后自行消失,余未见任何严重不良反应。而地高辛对照组有5例出现不同程度胃肠道反应,室早4例,开搏通组也有7例出现咳嗽,但症状均较轻。

3 讨 论

目前,对心力衰竭病因、病理生理、治疗等方面的研究不断深入,试图进一步阐明心衰发生发展的始动机制、心衰进程中适应不良反应的系统机制、药物干预心衰机制及心脏遗传学方面的问题,以期能发现新的治疗手段及方法。近年来,人们逐渐认识到:心脏重构是心力衰竭发生发展过程中最重要的特征,而降低触发心脏重构的刺激因素,延缓或逆转心脏重构,便意味着在心衰发生发展过程中起到发挥保护心脏的作用。心脏重构是心力衰竭发生发展过程中最重要的特征。重构意即现存正常结构重排的一系列改变。通常将心室肌细胞经历结构和功能的改变的过程称为心脏重构(cardiac remodeling)。重构的确切特征随所受刺激的性质不同而异。心室重构发生在心肌成熟过程中,则是正常的反应特征,在成人中可能是对生理需求的有利适应。然而,一旦该过程是对病理刺激的反应,虽然可能是短暂的适应,但是长期对刺激的不良适应,最终将导致心肌功能障碍[2]。它可以由心肌功能障碍所产生的多种因素所驱使,如机械张力、血管紧张素、去甲肾上腺素、氧化应激、内皮素、多肽生长因子等,导致心脏结构和功能发生重大变化。例如在高负荷和神经内分泌激素两种因素的影响下,残留存活心肌细胞发生缓慢适应性肥厚反应(主要是长度增加)和非心肌细胞增生。这两方面直接或间接增高室壁应力,从而进一步刺激肌细胞肥大,当增生的心肌细胞不足以对抗增高的室壁应力时,即可发生心力衰竭。心肌重构主要改变包括心肌细胞肥大与凋亡。而诱发心肌细胞凋亡的潜在刺激有去甲肾上腺素、血管紧张素、机械张力、炎症介质、一氧化氮、低氧血症、缺血再灌注、心房利尿因子、cGMP等。因而临床上采用对抗上述这些因子的药物,如血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及β受体阻滞剂等,则能延缓心衰的进程。

由此可见,在中医中药领域内寻找治疗CHF的有效天然药物,并从延缓或逆转心脏重构切入,同时观察其临床疗效,是一项很有裨益的探索性工作。结合多年临床经验及实验基础,我们根据清•陈士铎《石室秘录评述•本治法》云“安心当治肾,治肾当安心”这一“心肾相关”治疗理论,提出从肾论治心衰的观点。

心肾在生理上相互作用:心肾同属少阴,统水火之气。心阳肾阳相温相助,心阴肾阴相滋相润,使心火不亢,肾水不寒,如此阴阳协调,水火互济,心肾相交。心为君火,肾藏相火,君火与相火相互资生,相互制约。肾藏精,心主神,精与神相互依存。肾藏精,心主血,精血相互化生。

心肾在病理上也密切相关:一旦肾之精气亏虚,元气无根,则心之气阳不足,血脉无生,鼓动无力,肾水泛滥,变生心衰之证。肾之阴阳精气不足导致心之阴阳气血的亏虚,心肾气不足,心肾阳虚衰,导致痰饮、水湿、瘀血阻痹心脉,气血运行失畅,久则进一步致心肾气(阳)虚衰加重,形成恶性循环。另一方面,心衰患者大多久治不愈,久病伤肾,故心衰亦以肾虚为主。

通过对120例心衰患者的临床观察可以发现:强心合剂能显著改善CHF患者的NYHA心功能分级,同时还能显著改善CHF患者肾虚症状积分,而开搏通及地高辛对照组却未见该方面的疗效,从而提示中医中药在治疗CHF上,尤其在改善CHF患者临床症状方面确有一定的优势。另外,从超声心动图所检测指标上也可看到,强心合剂治疗后,能显著改善CHF患者的IVST、PWT、EF、CO、FS、LVMI(P

至于其可能的作用机理,我们已经通过动物实验发现:强心合剂能上调心衰大鼠心肌细胞凋亡基因Bcl2 mRNA的表达,下调Bax mRNA的表达,因而Bcl2与Bax mRNA的比值也显著升高,降低心衰大鼠左室重量指数(LVMI)、心肌细胞凋亡指数。因此,强心合剂可能是通过抑制上述这些因子从而调控心肌或非心肌细胞的凋亡,延缓或逆转心脏重构,从而起到保护心脏的作用。

参考文献

1 戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志,2002;30(1):7~23

2 Schwartz SM, Duffy JY, Pearl JM, et al. Cellular and molecular aspects ofmyocardial ysfunction.Crit Care Med, 2001;29(10 Suppl):S214~9

3 Reynolds M,Delgado Ⅲ,James T,et al.pathophysiology of heart failure.Texas heart institute Journal,1999;26(1):28~32

4 Jackson G,Gibbs CR,Davies Mk,et al.ABC of heart failure pathophysiology.BMJ,2000;320(15):167~170