DHS内固定治疗股骨转子间骨折62例疗效分析

【摘要】目的：观察dhs内固定在股骨转子间骨折治疗中的应用及疗效。方法：对使用DHS内固定治疗的62例股骨转子间骨折进行回顾性分析。结果：所有患者均获痊愈，无严重并发症及手术死亡病例发生。随访统计优良率为98.4％。结论：DHS内固定是治疗股骨转子间骨折的理想方法，术后病人可以早期离床不负重活动，能有效降低并发症和死亡率。

【关键词】股骨转子间骨折；内固定；DHS

文章编号：1009-5519（2008）01-0047-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

股骨转子间骨折是一种多发、常见疾病，尤其好发于老年人。近年来，随着交通事故增多，青壮年转子间骨折亦增多，其发病率约占四肢骨折的3.57％，其治疗方法包括牵引治疗及手术切开复位内固定等。虽然对该类骨折的最佳处理方法仍有争议，临床资料显示加压滑动鹅头钉（DHS）已逐渐成为治疗股骨转子间骨折的标准内固定物。我科自2002年5月～2007年5月对62例股骨转子间骨折患者采用了DHS内固定手术，术后经过6个月～4年随访，骨折全部愈合，关节功能恢复优良率达98.4％。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组男34例，女28例。年龄26～93岁，平均68岁。70岁以上23例，占本组37％。其中交通伤23例，坠落伤10例，生活伤29例。

1.2骨折分型：按Evans分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型27例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例。

1.3治疗方法：患者入院后即行术前评估，对内科疾病控制平稳、能耐受麻醉者，尽早实施手术治疗。麻醉根据具体情况选用连续硬膜外麻或全麻。患者平卧于骨科手术床上，患侧髋部垫高，伤肢在牵引状态中利用C臂X线透视观察复位。确认复位满意后（对闭合复位困难者，待术中开放复位），皮肤消毒铺单，取髋关节外侧切口入路，显露股骨大转子及股骨上段，再次确认复位满意后，在透视下选定导针进针点（约大转子下方2.5 cm），在瞄准器导向下，钻入一导针，使钉干角为135度，导针直达股骨头皮质下，测量导针长度减去0.5 cm作为置钉长度，钻孔和攻丝后，沿导针拧入拉力螺钉，螺钉的全部螺纹必须位于骨折线近侧，拔出导针，安装套筒钢板，使之与外侧骨皮质完全贴合，拧入钢板螺钉及拉力螺钉尾部加压螺钉，缝合切口并置引流管。全部病人安全度过手术关，平均手术时间为100分钟，平均输血400 ml。术后第二天，指导患者进行股四头肌等长收缩运动，2～4周后可下床扶拐不负重活动。

2结果

本组62例患者，随访半年以上，均骨性愈合，平均愈合时间为8个月，无1例发生切口感染和血肿，无钉板断裂，无加压螺钉切割与拔出或穿透股骨头，无髋内外翻。术后功能评定标准：屈髋正常，走路无跛行，无疼痛者为优；屈髋＜100度，走路稍见跛行，无疼痛者为良；屈髋＜90度，走路跛行，有疼痛者为差。本组优55例，占88.7％；良6例，占9.7％；差1例，占1.6％。本组各型骨折患者手术疗效见表1。

3讨论

股骨转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢，二者的结合部位是骨质最薄弱处，因此易发生骨折，尤以老年患者为多。虽然该骨折部位血运丰富，不愈合的风险小，但对它的治疗关键是：一降低死亡率，二减少髋内翻的发生率。由于传统的保守治疗即牵引疗法治疗骨折愈合缓慢，病人需长期卧床。而此类病人大都为高龄患者，常合并多种内科疾病及骨质疏松，牵引疗法会使内科合并症加重或产生新的合并症，如坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等。一旦出现其中的一种合并症，都将可能造成严重的后果。且由于牵引治疗固定不可靠，出现髋内翻、下肢外旋畸形、短缩畸形的可能性较大。因此，股骨转子间骨折在无手术禁忌证的情况下，均应积极手术治疗，使患者尽早离床活动以减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量[1]。本组病例在患者入院后即进行充分评估，尽早手术，没有1例发生伤口感染、褥疮、肺部感染、泌尿系感染、深静脉栓塞及关节僵硬等。

DHS是通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能。在骨折复位固定过程中，可通过拧紧拉力螺钉尾部的加压螺钉使骨折端达到加压固定的作用。在骨折愈合的过程中，因断端间的骨质吸收和髋臼压力，使骨折两端间产生自动滑动加压作用，有利于骨折的愈合，符合AO的力学原理[2]。套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨，结构坚固，可有效防止髋内翻。因此，采用DHS内固定为目前治疗股骨转子间骨折的理想方法。

DHS手术应注意的几个问题：（1）术前要做好充分准备:除了要充分了解患者各器官的功能情况，患者对各种手术方法和麻醉等的耐受程度外，还要注意，仅有髋关节正侧位片是不够的，还需要加拍股骨全长片，尤其是对高能量损伤的患者，更需要了解是否合并有股骨转子下骨折及骨折线累及的范围，以确定DHS的长度，避免术中措手不及。（2）拉力螺钉在股骨头和颈内的位置很重要。拉力螺钉的位置不理想是手术失败的主要原因。术中用C臂透视机监控确定导针的进针点，并置拉力螺钉于股骨头颈中央，钉尖距关节软骨应＜10 mm，尖顶距（即正侧位X线片螺钉尖距股骨头顶的距离）＜25 mm，这样能避免螺钉拔出。中心放置拉力螺钉一方面可以防止偏心放置所致的头颈围绕拉力螺钉产生的旋转移位；另一方面由于张力骨小梁和压力骨小梁交叉在股骨头的中心。所以股骨头中心的骨质最致密，拉力螺钉不易穿出。切忌将拉力螺钉放在股骨头的上1/3，因该部位骨质疏松，钉很容易从头的上方穿出。（3）小转子的处理:临床实践证明，发生髋内翻的原因是小转子股骨内侧骨皮质的压陷性粉碎，失去支撑力所致。国内外学者对小转子的处理日益重视，认为小转子的复位固定对恢复股骨矩对应力的支撑作用，避免髋内翻畸形、钢板断裂、拉力螺钉弯曲或者从螺纹部位折断具有非常重要的意义[3]。本组因注意小转子的复位固定，未发生上述现象。方法是直视下用一颗螺钉由股骨前侧向后内倾斜45度拧入，将小转子复位固定。（4）术后穿防旋丁字鞋，伤肢垫高。术后第二天，指导患者进行股四头肌等长收缩运动，以促进血液循环，防止深静脉血栓形成。2～4周后可下床扶拐不负重活动。对老年体弱患者要注意防止褥疮发生，可行半卧位，也可在医护人员指导下健侧卧位。术后应定期拍片复查，证实骨折愈合，方能逐渐负重下地活动。负重过早，可造成骨折端的压缩、股骨颈短缩，拉力螺钉可穿入到髋臼内或向后挤出套筒外，也可能因骨质疏松使拉力螺钉在股骨颈内切割松质骨而上移，并使颈干角变小，形成髋内翻[4]。

参考文献：

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2002.869.

[2]刘兴华，王满宜，蒋协远.动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折[J].中华创伤杂志，2003，19（2）：76.

[3]张奎，李邦春.DHS治疗股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2005，11（3）：208.

[4]孙正发，陈智能，闻永根，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折术后切割发生原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：52.

收稿日期：2007-08-13修回日期：2007-09-20