腹腔镜下腹膜后输尿管切开取石术的手术配合

【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)09-0206-01

输尿管结石是泌尿外科常见病，目前输尿管上段结石可供选择的治疗方式主要有ESWL、PCNL、开放性手术等。对于上段较大且较硬甚至嵌顿的结石，后腹腔镜切开取石具有着一次取石成功率高、创伤小、出血少、痛苦少、术后恢复快、对腹腔脏器干扰小等优点，并可同时处理如合并输尿管狭窄、息肉、畸形、肾囊肿等并发症。2009年 8月至2012 年 8月我院开展了腹腔镜输尿管切开取石手术203例，效果满意，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 本组40例，其中男26 例，女14例，年龄 40～66岁，平均年龄53岁。左侧16 例，右侧24 例。所有患者均有不同程度的患侧腰痛史和肾积水，术前均经B超、腹部X线平片等检查证实结石存在。

1.2 手术方法：采用气管插管、全身麻醉，取健侧卧位，升高腰桥与开放手术相同。做3个操作孔，于腋后线肋缘交点处（A）纵行切开皮肤2cm，钝性分离肌层、腰背筋膜，手指伸入分离并置入自制气囊于腹膜后间隙，充气500～800ml，维持3～5min，建立人工后腹膜，置入腹腔镜头。后在镜头及手指的引导下分别在腋前线肋缘下交点（C）、腋中线髂嵴上2cm（B）穿刺置入5mm和10mm缺卡，经A点放入10mm缺卡，缝闭A点切口，充盈CO，设定压力为1.5～1.8kpa，另外两孔分别置入分离钳和电凝钩或超声刀或结扎束。分离肾周围脂肪，沿肾下极探查输尿管，显露结石段并将输尿管吊起固定。使用切开刀切开输尿管取石，最后置入双J管，用可吸收线间断缝合输尿管切口，检查手术野，彻底止血，在输尿管旁放置引流管，妥善固定。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备：巡回护士应做好患者术前访视工作，阅读病历以了解患者病情，向患者及家属介绍后腹腔镜输尿管切开取石的概况，注意事项，使患者明确此术式的优点，并做好解释工作，解除其恐惧心理，以取得其配合。

2.1.2 物品准备：腹腔镜手术专用器械一套、电视摄像系统、冷光源、二氧化碳气腹装置、吸引系统、高频电刀。仔细检查其性能，处于备用状态。同时，准备常规手术器械一套，以备术中转开放手术。凡产品说明可用高压蒸汽灭菌的器械均采用高压蒸汽灭菌, 不能高压蒸汽灭菌的器械用2%戊二醛浸泡消毒10 h, 或用环氧乙烷消毒（30°镜头一般使用2%戊二醛浸泡消毒10 h）。

2.2 术中配合

2.2.1 麻醉及：协助麻醉师诱导麻醉及气管插管。根据输尿管结石的位置正确安置手术，一般为健侧卧位。选用厚度合适的海绵垫置于胸廓下以利于呼吸，避免手臂受压，头部放头圈使头颅固定，髂部、膝部、足踝部垫以软垫，以减少对骨突出部位的压迫，肾区对准腰桥部位，患侧腿伸直，健腿弯曲，以利于术野的暴露。

2.2.2 巡回护士配合：巡回护士用静脉留置针在上肢建立1 条静脉通路, 连接三通接头, 配合麻醉师进行气管插管全麻。麻醉成功后, 巡回护士将监视器摆在手术床前端, 调整好角度, 便于手术者观看。常规消毒铺巾后, 与器械护士一起用无菌器械护套将摄像头和光纤套好保证无菌, 正确连接各仪器导线及管道。巡回护士在整个手术过程中应密切注意各种器械、仪器的运行状况及各种管道、导线的连接情况, 必要时添加或更换部分手术器械, 以保证手术的顺利进行。手术室护士应随时做好中转开放的准备。中转开放时, 情况常比较紧急, 此时手术室护士要头脑清晰, 忙而不乱, 洗手护士、巡回护士迅速清理腹腔镜手术所用物品, 巡回护士准确与台上医生和洗手护士清点新增加的敷料、器械等物品, 并做好记录,保证中转手术迅速进行。

2.2.3 器械护士配合：协助术者对病人手术野皮肤消毒及铺巾,连接气腹机管道、光源、光缆线、电凝电切线、冲洗吸引器装置,清点好普通器械、腔镜器械、纱布、纱条、线卷等数目, 所有连接、清点准备无误, 医生开始手术。协助医生在腋中线至髂嵴连线中点做第1 个切口, 切口长10 mm, 切开皮肤皮下组织, 钝性分离肌层至腹膜后间隙, 建立腹膜后空间, 并置入穿刺套管, 向腹膜后间隙注入二氧化碳气体。置入内镜观察腹膜后腔, 在内镜监视下先肋腰点做1 个10 mm 切口置入套管, 在腋前线肋下交界处做1 个5 mm 切口置入套管, 递分离钳分离肾周脂肪, 沿肾下极探查输尿管, 显露结石段并用硅胶管吊起固定输尿管。递腹腔镜专用组织剪剪开输尿管, 递分离钳分离结石、取出结石后从切口拿出体外, 递输尿管导管从输尿管切口插入至膀胱, 探查输尿管中段、下段是否通畅, 取回输尿管导管, 递双J管套入导丝推入输尿管做内引流、递带针3-0 可吸收缝合线缝合输尿管切口, 并用生理盐水冲洗, 递吸引器吸净液体, 检查手术野, 彻底止血, 放置负压引流, 放出腹膜后腔二氧化碳气体, 清点台上物品数目,拔出缺卡， 缝合切口, 敷料覆盖切口, 压迫止血。

3 小结

3.1 腹腔镜手术是一项手术精度较高的微创手术方法, 要提高手术成功率, 一方面要求外科医生技术精湛; 另一方面要求手术室护士熟练掌握腹腔镜仪器、器械的使用方法, 确保准确无误地传递器械, 高质量的手术配合, 良好的医护沟通。

3.2 器械护士术前应充分了解手术步骤、器械性能，以便准确有效地配合手术。巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用和性能，术中密切关注仪器使用情况。

4 讨论

4.1 腹腔镜手术与传统的开放手术相比具有明显的优势, 自开展以来受到了广泛欢迎, 但腹腔镜手术是设备依赖性较强的手术, 腹腔镜仪器设备的状况直接影响手术的效果。因此手术室护士要配合好腹腔镜手术, 必须加强腹腔镜相关知识的学习, 不仅学习仪器和器械的性能、操作、清洗消毒和保养, 还要熟练掌握术中的配合, 了解各种腹腔镜手术的具体实施过程, 完善术前护理准备, 包括腔镜系统的准备及中转开放手术的准备。巡回护士术前应将所需设备安置到位, 确保运转良好, 要熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项, 同时要掌握术中各种简单故障的排除方法。器械护士应熟悉所有器械的性能及其拆装方法, 以及互相间的配套使用。

4.2 手术器械、仪器、监视摄像系统均为精密仪器，使用时应轻柔小心，摄像导线和光源线放置时应圆形盘绕，禁止折叠。

4.3 严格消毒灭菌是预防感染的关键，我科施行专人清洗、管理腔镜器械。

4.4 术毕搬动患者是应注意保护管道，防止脱管，将患者安全送至麻醉恢复室。