膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征的关节镜下的诊治

[摘要] 目的 探讨关节镜对膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征的诊断价值和治疗效果。方法 选取30例（35膝）髌内侧滑膜皱襞综合征患者行膝关节镜检查及髌内侧滑膜皱襞切除术；采用Lysholm评分标准评价术前及术后膝关节功能的变化。结果 该组平均随访时间18个月（4个月～5年3个月）；术前平均Lysholm评分（51.37±6.36）分，术后平均Lysholm评分（93.00±5.04）分，平均改善42分，术前与术后功能评分比较，差异有统计学意义（t=15.283，P

[关键词] 关节镜；滑膜皱襞综合征；膝关节

[中图分类号] R686 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（b）-0036-02

膝关节滑膜皱襞分为髌上和髌下滑膜皱襞。滑膜皱襞与其他滑膜结构一样，若发育异常或受到创伤、慢性刺激、瘢痕化等因素导致其充血水肿、增生肥厚，在膝关节活动时与关节内的其他组织发生摩擦、挤夹，引起膝部疼痛、弹响、打软腿、功能障碍等症状，临床上称滑膜皱襞综合征。膝关节滑膜皱襞综合征中有关内侧滑膜皱襞综合征的文献报道较多[1]。为了探讨关节镜对膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征的诊断价值和治疗效果，该院自2006年7月―2012年1月对30例35膝单纯膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征患者采用关节镜技术诊治，诊治效果满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取30例35膝单纯膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征患者采用关节镜技术诊治，30例中男12例，女18例；左侧受累15例，右侧受累10例，双侧受累5例；手术时平均年龄45.3岁（14～66岁）。

1.2 手术方法

腰麻或硬膜外麻醉，常规应用充气止血驱血带，取关节镜标准髌下外侧（AL）和髌下内侧（AM）手术入路，辅以髌上外侧（SL）入路。关节镜置入后先镜检，观察并记录滑膜皱襞的部位及增生情况。用刨刀或篮钳及剪刀将充血肿胀或增生肥厚的皱襞完全切除，然后用射频汽化头修整断端并止血，当处理髌内侧皱襞时，注意避免损伤内侧半月板。

1.3 术后处理

术后伤口用弹力绷带局部加压包扎24 h，冰袋冰敷24 ～48 h。手术第2日开始股四头肌肌力训练及膝关节活动度练习，可拄拐下地。参照Lysholm膝关节评分标准对患者术后功能进行评价。

1.4 统计方法

研究所得数据均采用SPSS13.0软件进行统计学分析处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用配对t检验。

2 结果

关节镜下所见病理改变滑膜皱襞中，B型4膝，明显增宽（C型、D型）31膝；硬化、纤维条索样改变18膝；缺血苍白肥厚、充血肥厚形成挤压舌瓣分别为8膝、9膝。与滑膜皱襞相关的髌股关节软骨损伤为45.7%（16/35）。所有患者均进行定期随访，该组平均随访时间18个月（4个月～5年3个月）；术前平均Lysholm评分（51.37±6.36）分，术后平均Lysholm评分（93.00±5.04）分，平均改善42分，术前与术后功能评分比较，差异有统计学意义（t=15.283，P

3 讨论

3.1 滑膜皱襞综合征的发生机制

成人滑膜皱襞综合征多数是继发性改变，而儿童滑膜皱襞综合征的发生机制有别于成人患者，多为原发性皱襞损伤。何锐等[2-3]通过膝关节镜获取滑膜皱襞标本，采用免疫组化半定量分析方法观察P物质在膝关节髌内侧滑膜皱襞中的分布规律、变化趋势，发现髌内侧滑膜皱襞神经纤维密度高于髌上滑膜皱襞，病理性髌内侧滑膜皱襞中表达P物质的神经纤维分布密度高于无症状的髌内侧滑膜皱襞；病理性髌内侧滑膜皱襞中表达P物质的伤害性疼痛感觉神经纤维是疼痛发生的重要要神经病理学基础，是髌内侧滑膜皱襞综合征发病机制中的重要环节。先天性滑膜皱襞过长、肥厚，或因髌内侧滑膜皱襞位置比较表浅，在反复的卡压、嵌入，导致出血、滑膜炎和进行性纤维化，产生不能弯曲的结构，从而引起疼痛和内侧面或股骨内侧髁的软骨软化。Richmond等[4]认为急性创伤是导致滑膜皱襞综合征产生的主要原因。

3.2 关节镜诊治滑膜皱襞综合征的优势

滑膜皱襞综合征是造成膝关节前方疼痛的常见原因之一，极易误诊为半月板损伤。MRI的应用大大提高了滑膜皱襞综合征诊断率，但是MRI显示不规整的滑膜皱襞十分肥大，覆盖于半月板上，甚至超过半月板的游离缘，有不规则的角状突起，极易误认为是半月板桶柄样撕裂或层裂。关节镜检查是本病最有效的诊断手段[5]。关节镜下可以观察内侧滑膜皱襞的厚度和韧性，并可伸屈膝关节，动态观察其挤夹情况。如内侧滑膜皱襞的宽度较宽超过了股骨髁面的1/3，且明显增厚、色白、弹性差，则可诊断为是髌内侧滑膜皱襞综合征[6]，还可看到髌股关节的软骨面有无损伤。

治疗髌内侧滑膜皱襞综合征唯一有效的外科治疗方法是切除髌内侧滑膜皱襞[7]。传统的膝关节切开手术，损伤大，术后恢复慢。关节镜手术不仅创伤小，且可动态的观察滑膜皱襞与股骨髁的病理表现，有助于医师判断发病机制，诊断准确，并在微创条件下将将增生的皱襞和滑膜彻底切除，是目前手术治疗的首选方法[8]。

3.3 髌内侧滑膜皱襞关节镜手术体会

有症状的髌内侧滑膜皱襞的诊断一种排除诊断[7]，根据术前患者膝前内侧疼痛，局部压痛，活动时有弹响或滑动的条索状物等症状，关节镜探查膝关节内未发现半月板损伤等其他病损，则应考虑是髌内侧滑膜皱襞综合征的可能，应重点观察髌内侧滑膜皱襞，以防漏诊。关节镜手术切除髌内侧滑膜皱襞时最好从髌上外侧人路观看，通过下外侧入路用蓝钳或电动刨刀彻底切除髌内侧滑膜皱襞。在切除皱襞时，采用片状切除，因如行单纯皱襞分割可引起其再形成；切除到关节囊基底部水平时停止，如果内侧关节囊切除太广泛，这一部分可能变薄弱，可能导致髌骨向外侧脱位[7]；特别是儿童患者，其病理性髌内侧滑膜皱襞以原发性损伤常见，周围滑膜组织增生肥厚并不显著，松解并切除滑膜皱襞完全可以达到手术目的，无需扩大切除[9]。病理性髌内侧滑膜皱襞是否切除完全，目前尚无统一标准，笔者的经验是以髌内侧滑膜皱襞切除后不再产生术前症状作为病理性髌内侧滑膜皱襞切除完全标准：①术中评价膝关节弹响试验，如弹响完全消失；②在伸屈膝关节过程中并用手指压在髌内侧缘动态观察髌股关节内侧间隙无滑膜组织卡压。