醒脑开窍针刺法治疗中风疗效与安全性的系统评价

[摘要]目的：评价醒脑开窍针刺法治疗中风的疗效及可能的不良反应。方法：采用Cochrane系统评价方法。结果：共纳入25个研究、4377例中风患者。醒脑开窍针刺法治疗中风有降低病死率、残疾率的趋势，在改善神经功能缺损评分、疗效等方面均优于对照疗法，纳入研究中仅发现2例疼痛者。结论：醒脑开窍针刺法治疗中风安全有效。

[主题词]中风／针灸疗法；针刺疗法／方法；醒脑开窍；评价研究

文章编号：0255-2930(2007)08-0601-08

中图分类号：R 246.6　文献标识码：A

中风病以高死亡率、高致残率、高复发率严重影响着人们的健康。醒脑开窍针法是石学敏院士基于近30余年的临床及实验研究基础创立的治疗中风、尤其是脑梗死急性期的治疗方法。该法治疗中风病，疗效显著，被国家中医药管理局确立为重点推广项目，目前已推广到全国20余个省市及国外40余个国家和地区。很多临床研究描述了它的疗效，在此情况下，需要对这些研究进行全面系统的评价，以期准确了解其疗效和安全性。

1　资料与方法

1.1纳入标准与排除标准

(1)研究类型：随机与半随机对照试验。

(2)研究对象：任何年龄、性别不限的中风患者。中风的定义符合WHO或全国脑血管病学术会议诊断标准，并经CT(MRI)证实。

(3)干预措施：治疗组采用醒脑开窍针刺或加基础治疗或加其他方法，对照组不采用醒脑开窍针刺法，采用传统针刺法或加基础治疗或其他治疗方法。

(4)测量指标：随访期末(≥3个月)和(或)治疗结束时①病死率；②残疾率；③不良反应；④疗效(疗效的定义参见纳入研究的特点)；⑤神经功能缺损评分。

(5)排除干预措施中除醒脑开窍针刺法又使用其他针刺或治疗方法而对照组不使用该方法的I临床试验。

1.2检索策略

以Xingnao Kaiqiao needling method、con-sciousness restoration resuscitation、brain-activa-ring and orifice-opening acupuncture、sharpeningmind and inducing consciousness，stroke，apoplexy、cerebrovascular accident、醒脑开窍针刺、中风(脑卒中、脑血管意外、脑梗死、脑出血)为检索词检索了Cochrane Central of Controlled Trials、ACP Jour-nal Club(1991-2006)、Cochrane Central Registerof Controlled Trials(1st quarter 2006)、Cochrane Database of Systematic Review(1996-2006)、PubMed(1950-2006)、CNKI(1994-2006)、CBM(1964-2006)。

1.3质量评价标准

按照Cochrane系统评价员手册4.2.6版所表述的质量评价标准评价纳入研究的质量。①随机方法：根据入院或就诊的先后次序编码，采用随机数字表或计算机统计软件如SAS等产生的随机序列分组以及抽签、抛硬币、掷骰子等方法产生的随机序列分组为“正确和充分”的随机方法；以入院顺序、就诊顺序等交替分组，当患者面抽签、抛硬币、掷骰子为“不充分”的随机方法；未描述随机方法又无法通过原作者核实的，则将其随机方法暂定为“不清楚”。②分配隐藏：由专人产生并采用不透光信封密封保存随机序列、且实施分组者不参与纳入病例的方法为“正确和充分”的隐藏方法；否则为“不充分或不正确”；虽提到分配隐藏但未描述隐藏方法者为“不清楚”；未提及分配隐藏者为“未使用”。③盲法：本类疾病应采用盲法评价结果。④减员偏倚：因失访不能获得终点测量资料的人数。两组基本平衡则认为不会产生减员偏倚。

完全满足以上4条质量标准的研究发生各种偏倚的可能性最小，其质量为“A”级；其中1条或1条以上的标准为部分满足即“不清楚”的研究，有发生相应偏倚的中度可能性，其质量为“B”级；其中1条或1条以上的标准为“不充分或未使用”的研究，有发生相应偏倚的高度可能性，其质量为“C”级。

此外，分析纳入研究各组之间人数、男女构成、疾病严重程度等是否基本平衡，各种基线数据是否相似以判断是否存在选择性偏倚和机遇影响的大小。

1.4资料提取和质量评价

用统一的资料提取(质量评价)表格由两位研究者独立对每一篇符合纳入标准的文献进行评价并交叉核对，两名研究者意见一致者采用，对有分歧的研究通过讨论意见达成一致。

1.5资料分析

采用Cochrane系统评价软件RevMan 4.2.6进行Meta分析。首先对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析，按照临床同质性和方法学同质性对各研究进行亚组分析，然后分析亚组内的统计学异质性。采用Z。检验分析统计学异质性，显著性水平设定为P=0.10，即P25％且≤50％存在中等程度异质性，I2>50％时，研究结果间的异质性较大；无统计学异质性研究结果之间的合并分析采用固定效应模型，反之，有统计学异质性研究结果之间的合并分析采用随机效应模型。疗效效应量同时采用区间估计和假设检验，计数资料采用RR，计量资料采用WMD，区间估计均采用95％CI；假设检验.采用u检验，用Z值和P值表示，显著性水平设定为0.05，即P

2 结果

2.1检索结果

截止2006年11月22日，共检索到相关文章232篇。通过阅读题目和摘要，筛出61个提到“随机”的研究，再通过阅读全文，排除36个研究；最后纳入25个研究，所有纳入研究都以中文发表；未检索到符合纳入标准的英文研究。

2.2纳入研究的特点

①纳入人数：各研究纳入患者数从60～1160例不等，共计4377例。②干预措施：所有研究的基本设计为醒脑开窍针刺法，或加常规治疗，或加其他方法，与传统针刺法，或常规治疗，或与其他方法进行比较。③测量指标：1个研究报告了随访末期(半年)病死、残疾率。2个研究报告了近期病死率。④疗效标准：3个研究以1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议标准判定疗效，6个研究采用1995年全国第四届脑血管病学术

会议标准，6个研究采用1996年国家中医药管理局脑病协作组疗效标准，2个研究自拟标准，7个研究采用功能分级或各种评分[构音障碍评价法(Frenchay)、神经功能缺损评分(NDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、洼田氏饮水试验等]为疗效标准。神经功能缺损评分采用1995年全国第四届脑血管病学术会议标准。

纳入文献详情及特点见表1。

2.3纳入研究的质量评价

①随机方法：11个纳入研究提及具体的随机分配方法，其中1个研究采用计算机随机序列，5个研究采用随机数字表法，5个研究按入院或就诊顺序随机分组。②分配隐藏：1个纳入研究分配隐藏充分，其他研究均未提及也未描述任何隐藏措施。③盲法：3个纳入研究对评估者实施盲法，其他纳入研究均未提及在任何步骤实施盲法。④减员偏倚：1个研究因疼痛剔除1例，所有研究均无减员偏倚的可能。

结论：1个研究质量等级为A级，其他研究均有选择性偏倚、测量性偏倚的高度可能性，质量等级均为C级。

2.4 Meta分析结果

(1)随访期末(≥3月)或治疗结束时病死率结果见图1。

3个研究报告了治疗结束时的死亡人数，其中1个研究随访半年。异质性检验P=0.57，I2=0％，说明3个研究具有统计学同质性，合并效应量RR=0.58，95％CI(0.28，1.21)，其合并RR的95％CI横线与等效线相交但位于等效竖线左侧，虽然两组差异没有统计学意义，但提示醒脑开窍针刺法有降低病死率的趋势。

(2)随访期末(≥3月)病死、残疾率：1个研究报告了随访6个月的病死、残疾率，分别是RR=1.92，95％CI(0.18，20.52)；RR=0.82，95％CI(0.30，2.28)，其RR的95％CI横线与等效线相交，两组差异无统计学意义。

(3)严重的不良反应：1个研究报告针刺组29例感到疼痛或惧怕，经解释和减轻手法强度都能完成治疗；1个研究报告治疗组疼痛2例，并因此退出1例。未报告其他不良反应及严重不良反应。

(4)治疗结束时或随访期末(≥3月)疗效(痊显率)结果见图2。

7个研究比较了醒脑开窍针刺与传统针刺的疗效，5个研究比较了醒脑开窍针刺与西药的疗效，1个研究比较醒脑开窍针刺加吞咽训练与吞咽训练对中风后吞咽困难的疗效，1个研究比较醒脑开窍针刺加语言康复与语言康复对中风后语言障碍的疗效，以上的结果表明醒脑开窍针刺疗效均优于对照组。1个研究比较了醒脑开窍针刺加中药与中药治疗中风的疗效，其RR的95％CI包含1，即横线与等效线相交，差异无统计学意义，但显示有优于对照组的趋势。

9个研究比较了醒脑开窍针刺加常规治疗与常规治疗的疗效，异质性检验P=0.0001，I2=74.4％，不具同质性，选用随机效应模型，合并效应量RR=1.49，95％CI(1.25，1.77)，Z=4.41，P

(5)治疗结束时神经功能缺损评分变化结果见图3。

4个研究比较了醒脑开窍针刺加常规与常规治疗中风后神经功能缺损评分变化，异质性检验P=0.08，I2=55.7％，不具同质性。选用随机效应模型，合并效应量RR=5.63，95％CI(2.91，8.35)，Z=4.06，P

(6)醒脑开窍针刺治疗中风急性期的疗效(痊显率)结果见图4。

6个研究比较了醒脑开窍针刺治疗急性缺血性中风的疗效，异质性检验P=0.03，I2=78.2％，不具同质性，合并效应量RR=1.35，95％CI(1.07，1.71)，Z=2.54，P=0.01，有统计学意义。异质性原因可能与干预、对照措施有差别有关。进行敏感性分析，试去掉图中偏离多数研究RR连线较远的2个研究后，具有同质性，合并效应量RR=1.20，95％CI(1.10，1.31)，敏感性分析结果一致，说明醒脑开窍针刺治疗缺血性中风疗效优于对照组结果可靠(Z=5.24，P

(7)醒脑开窍针刺治疗中风急性期不同病程的疗效(痊显率)结果见图5。

3个研究分别比较6小时内、6～24小时、72小时内醒脑开窍针刺法的疗效，3个研究比较了15天内醒脑开窍针刺法疗效，结果表明醒脑开窍针刺治疗6小时内、6～24小时、72小时内、15天内中风疗效均优于对照组。以上6个研究异质性检验P=0.18，I2=34.8％，具有异质性，合并效应量RR=1.35，95％CI(1.12，1.63)，说明醒脑开窍针刺治疗急性中风疗效优于对照组。

3　讨论

3.1安全性分析

本研究显示醒脑开窍针刺是一种相对安全的治疗措施，仅有疼痛。1个研究报告1.68例中有12例皮下血肿，这与针刺手法不当有关，施术者操作时应注意。未报告其他不良反应及严重不良反应。

3.2存在的问题与展望

①完善临床试验设计及报告：本系统评价纳入25个研究，多数未具体描述随机方法、分配隐藏和盲法，均存在选择性偏倚、实施偏倚、测量性偏倚的高度可能性，今后的临床研究应严格随机对照的试验设计，分配方案隐藏，使用盲法评估结果，并使用国际通用的CONSORT标准化临床试验报告标准描述研究的设计和实施过程。②指标选择与随访：在脑卒中的临床试验中，病死率、残疾率的疗效判定指标与患者关系密切，临床意义较大，目前已被公认为首选的终点疗效指标，在临床研究中已倾向于依据患者的评分值将患者划分为是否残疾(二分类资料)进行分析。基于以上的原因，本研究将死亡或残疾作为主要的疗效指标，将神经功能缺损评分变化和痊显率作为次要的疗效指标。因病死率与随访时间有关，只有2个纳入研究随访6个月，其余均未描述随访时间。纳入研究均为短期疗效评价，观察不到病死率。今后的临床研究一方面应注意随访，一方面更应注重选择客观或二项分类变量(如死亡与否、残疾与否)的指标判定疗效。另外，中风后各项功能恢复达到最好程度也需要一定时间，故进行评定应至少随访3个月或6个月以上。③分层随机：针刺介入时机(超早期、急性期、恢复期及后遗症期)及病情轻、中、重度对本病预后有决定性影响，因此最好采用分层随机，使各研究之间患者基线一致，有较好可比性。

4 结论

醒脑开窍针刺是一种相对安全的治疗措施，在降低中风病死或残疾率方面显示有效的趋势，由于纳入研究数量少，使论证强度受到影响。醒脑开窍针刺在改善神经功能缺损评分，治疗中风，尤其急性缺血性中风疗效均优于对照组。由于纳入研究存在选择性偏倚和测量性偏倚的高度可能性，势必影响结果的强度，期待将来高质量的随机盲法对照试验提供高质量的证据。

(致谢：本系统评价承蒙循证医学中心四川大学华西医院临床流行病学研究室吴泰相教授指导并审阅，特此致谢!)

(收稿日期：2007-02-15，马兰萍发稿)