活体肝移植手术的麻醉管理一例报告

[摘要] 由于供肝的短缺和要求进行肝移植手术病人的增多,活体肝移植已越来越多,在麻醉上也有很高的要求。因此,麻醉医生除了应当掌握一般肝脏移植的管理要点外,也应了解活体肝移植术供受体麻醉的特点。作者报告了1例成功的活体肝移植术,并对术中麻醉管理作简要介绍。

[关键词] 活体肝移植; 麻醉; 病例报告

[中图分类号] R614; R657.3[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2010)01-0075-02doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.024

2008年8月,我院成功地进行了我区首例活体肝移植术(LDLT),现将病例及术中麻醉管理报道如下。

1 一般资料

患儿男性,10岁,体重25 kg。2004年因“肝硬化、脾大”行脾脏切除术,术后病理诊断“先天性肝纤维化”。胃镜检查示食管胃底静脉曲张;腹部CT检查示肝脏增大,肝内胆管扩张;磁共振胆道水成像示先天性肝纤维化,肝内胆管弥漫性囊状扩张,肝内外胆管信号不均匀;血管CT及三维重建示门静脉海绵样变,胃底食管侧支循环形成。胸片,心电图,各项化验检查包括血常规、肝肾功能、凝血均正常。

2 麻醉过程

术前异丙嗪25 mg肌肉注射。入室无创血压100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率80 次•min-1,氧饱和度(SpO2)100%。清醒状态下分别在左肘正中静脉及左颈外静脉置入20号套管针。诱导药物为咪唑安定2 mg、异丙酚50 mg、芬太尼0.15 mg、万可松4 mg。气管插管后置入胃管,行右颈内静脉和漂浮导管置管,并于左股动脉置管以行术中脉搏指示连续心排量监测(PiCCO)。持续吸入七氟醚0.5%~1%,静脉持续泵入瑞芬太尼700 μg•h-1、异丙酚150 mg•h-1,每间隔1 h静脉注射万可松2 mg。手术开始后即静脉点滴乌司他丁20万U,洛赛克40 mg。门静脉开放前15 min给予甲基强的松龙500 mg,门静脉开放前30 min给予甘露醇120 ml。无肝前期及新肝期每小时测血气分析1次,无肝期每半小时测1次。无肝前期、无肝期及新肝期各测血常规、电解质、肝肾功能(包括血糖)及凝血功能1次。精密计量每小时尿量。

术中SpO2始终为100%,术中呼气末二氧化碳(PETCO2)为32～36 mmHg,体温维持在36.8~37.1 ℃。无肝前期股动脉压(ABP):90~130/50~85 mmHg,肺动脉压力(PAP)18~23/9~16 mmHg,中心静脉压(CVP)8~16 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa);无肝期ABP 90~120/50~75 mmHg,PAP 16~19/8~13 mmHg,CVP 8~16 cmH2O;新肝期ABP 90~130/40~65 mmHg,PAP 20~24/9~14 mmHg,CVP 5~7 cmH2O。无肝期开始即持续给予去甲肾上腺素0.1 μg•kg-1•min-1,多巴胺2 μg•kg-1•min-1泵入,门静脉开放时ABP下降趋势较明显,给予去氧肾上腺素100 μg恢复血压,后酌情调整去甲肾上腺素用量,维持至术后。

手术时间6 h,术中输入勃脉力A 1100 ml,万汶600 ml,生理盐水100 ml,甘露醇120 ml,未输血;出血200 ml,尿量800 ml。

3 讨论

移植术麻醉处理中,输液通道须建立在回流至上腔静脉的血管,勿在双下肢建立输液通道,否则在切除病肝,解剖肝上、下腔静脉及门静脉时可致下腔静脉回流受阻,使回心血量减少[1]。维持循环系统的稳定是手术成功的关键,为此要特别注意液体管理和血管活性药物的应用[2]。无肝期因阻断下腔静脉,回心血量骤减,心脏前负荷降低,心输出量下降40%~50%。在既往临床中,无肝期常快速大量地输注液体以提高CVP,维持血压,结果新肝期常出现循环容量过多、右心衰竭及肝脏淤血的不利情况。因此,应当控制无肝期入量,适当应用血管活性药物(如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)维持血压稳定。另外,在新肝灌注前应用甘露醇有独特的作用。甘露醇具有较强的扩容和快速利尿作用,因此可在无肝期维持CVP稳定又不使新肝期产生容量负担[3]。而新肝期的主要问题是高循环血量及开放后再灌注综合征对心脏的抑制作用,新肝早期须严格控制输液速度,必要时可使用血管活性药物维持血压。

电解质及血糖的监测也非常重要,术中应及时纠正低钙血症。在新肝再灌注前,只要血钾浓度不是过低,一般不予补充,以防新肝开放循环时血钾浓度过高导致心室纤颤。此外功能衰竭的肝脏不能储存足够的糖原,糖原的分解过程也有赖于肝脏功能,故术中容易出现低血糖,特别在无肝期可能需要补充外源性葡萄糖。由于我院患儿术前肝功能良好,且新肝再灌注前放血100 ml冲出灌注液,术中除了在无肝期补充了1 g葡萄糖酸钙外,血钾及葡萄糖并无明显变化。

围术期体温的恒定对维持血容量和血流动力学的稳定有着重要意义。植入新肝时冰屑的大量使用,以及腹腔器官长时间暴露等原因,常造成患者术中体温降低,特别在新肝早期尤为突出。因此所有暴露的皮肤都应盖好,室温调控在22~24 ℃;患者身下铺温毯,输入的液体要加温。手术全过程监测体温,维持在36.0~37.0 ℃[4]。

凝血功能异常可能造成断面大量渗血,而高凝状态则容易造成肝动脉栓塞致手术失败,故术中需仔细调整凝血功能。PT、APTT可以保持在正常值的2倍,在这一范围内不一定使用新鲜冰冻血浆(FFP)。当血小板计数低于50 000 mm-3时,才考虑输入血小板。

此外,活体肝移植术对麻醉管理更有一些特殊要求。

(1) 保证供体安全是最基本也是最重要的原则,供体麻醉需要保护供体的生命和肝脏功能。成人间的活体移植大多使用供体的肝右叶,和取肝左叶用于儿童肝移植相比,取肝右叶对供体的风险要大得多。切肝时不主张阻断肝门血管,以免导致移植肝和剩余肝脏缺血再灌注损伤。为了减少供体切肝时的失血和避免移植肝水肿形成,术中应保持CVP

(2) 对于受体,切下的部分活体肝在空间位置以及其与受体血管在大小上的差异使血管重建比全肝移植更复杂,重建肝动脉时往往需要显微外科手术,这些特点决定了手术时无肝期和整个手术时间大大延长[5]。供肝的断面在肝脏恢复血供后是一潜在的出血点,术中需要更多的缝合止血。受体术中的凝血功能障碍类似于尸肝移植,如果术中有明显的非外科性出血,应输入凝血因子及时纠正凝血功能。LDLT由于肝动脉较细,术后容易发生肝动脉栓塞,且LDLT移植肝具有很高的活力,无肝后期凝血机制会较快改善,故纠正凝血功能切忌过度。肝移植围术期的麻醉管理相当复杂,处理时必须考虑到对全身各系统和各生理指标的调控。术中麻醉管理的好坏直接影响到术后病人的并发症和存活率,麻醉医师应予以重视,提高肝移植术的麻醉管理水平。由于供肝的短缺和要求进行肝移植手术病人的增多,LDLT已越来越多,在麻醉上也有很高的要求。因此,麻醉医生除了应当掌握一般肝移植术的管理要点外,也应了解LDLT供受体麻醉的特点。

[参考文献]

[1] 严律男.现代肝脏移植学[M].北京:人民军医出版社,2004:253.

[2] 李海红,潘宁玲,陈鸿,等.成人原位肝移植术的麻醉处理[J].现代医学,2009,37(3):234-236.

[3] 陶国才,崔剑,鲁开智,等.甘露醇纠治肝移植术中功能性少尿的研究[J].临床麻醉学杂志,2008,24(3):258-259.

[4] NIEMANN C U, HIROSE R, STOCK P, et al. Intraoperative fluid management of living donor versus cadaveric liver transplant recipients[J].Transplant Proc,2004,36(5):1466-1468.

[5] TAKEHIKO A. Anesthetic principles in living-donor liver transplantation at Kyoto University Hospital: experiences of 760 cases[J]. J Anesth,2003,17:116-124.