有限内固定结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折临床分析

【摘要】目的：探讨有限内固定结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折的方法和临床疗效。方法：2002年3月～2005年12月，采用有限内固定结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折34例。按AO/AS IF分型：A3型11例，C2型12例，C3型11例。结果：本组34例随访6～28个月，平均11个月。术后测量掌倾角0度～18度（平均11度），尺偏角为20度～35度（平均26.1度），骨折愈合时间平均7.5个月（6～12个月）。术后腕关节功能：优20例，良10例，可4例，差0例，优良率88.2%。结论：有限内固定可以较好的恢复腕关节面的平整，外固定支架很好的维持了桡骨远端关节内骨折的稳定，两者结合治疗桡骨远端粉碎性骨折，具有复位良好、固定可靠、疗效满意、并发症少的优点。

【关键词】桡骨远端；骨折；粉碎性；有限内固定；外固定支架

文章编号：1009-5519（2007）11-1629-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

我科2002年1月～2005年12月采用有限内固定结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折34例，总体临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

本组34例，男19例，女15例；年龄23～60岁，平均40岁。按AO/AS IF分型：A3型11例，C2型12例，C3型11例。致伤原因：交通伤13例，跌伤10例，运动伤8例，直接暴力伤3例。均采用外固定架固定结合有限内固定进行治疗。开放性骨折5例，但皮肤及软组织损伤较轻，污染轻。陈旧性桡骨远端骨折5例，分别为伤后3～6个月，伴有Madlor畸形、腕关节疼痛、活动受限等后遗症，骨折至就诊时间1～10天，平均3.5天。

1.2 手术方法：臂丛麻醉，仰卧位，于指总伸肌与桡侧拇长展肌之间切开腕背韧带，分离后切开关节囊。助手牵引手指及手掌，用骨膜剥离器将碎骨拨正，使关节面平整。在“C”型臂X线机透视下，根据受伤机制，通过牵引下手法矫正骨折片的分离和短缩移位，对于关节面或骨块间不平整、有明显碎骨折块且无法通过手法牵引复位者，可用直径为25 mm的克氏针撬拨分离、移位明显的骨折片，使其得到最大限度地矫正，并恢复桡腕关节面的平整。若骨块复位后仍不稳定，则可用两枚克氏针交叉将骨折固定，针尖以刚穿出近端骨皮质为度，保留克氏针于骨质内进行固定。在患肢第二掌骨外侧根据支架固定放置的位置钻2个孔（角度40度～60度），分别拧入两枚2.5 mm外固定螺钉，安装好支架远端后根据支架长度在桡骨外侧做两个孔洞，分别拧入两枚3.5 mm的外固定螺钉，将支架近端安装好后调整支架方向活动组，将患肢腕关节固定于背伸约30度，尺偏15度的腕关节功能位。

1.3 疗效评定标准[1]：优：骨折愈合，无畸形，腕关节活动自如，无肿痛，握力正常；良：骨折愈合，无畸形，握力正常，无肿痛，腕关节轻度活动受限，可满足日常生活工作；中：骨折愈合，无畸形，遗有轻度关节肿痛，活动部分受限，可满足日常生活；差：骨折愈合，遗有畸形，关节肿痛明显，关节活动范围小，影响日常活动。

2 结果

本组34例均获得随访6～28个月，平均11个月。术前尺偏角为-13度～16度（平均11度），掌倾角为-30度～3度（平均-12度）；术后测量掌倾角0度～18度（平均11度），尺偏角为20度～35度（平均26.1度），6～12周后拆除外固定支架，有8例因骨折缺损粉碎严重延长术后16～20周拆除外固定架。桡骨短缩为0～3 mm（平均1.5 mm）。关节内骨折形成最大“台阶”3例为3 mm外，其余均小于1.1 mm。骨折愈合时间平均为7.5个月（6～12个月）。术后腕关节功能：优20例，良10例，可4例，差0例，优良率88.2%。

3 讨论

桡骨远端骨折是人类全身最常见的骨折，腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一。复位的好坏直接影响腕关节功能的恢复，特别是累及关节的桡骨远端粉碎性移位骨折。桡骨关节面的平整和关节面高度的恢复对其功能的恢复有重要意义。关节内骨折的复位要求关节面平整，软骨下骨不应外露。Edwards等[2]认为复位后关节面移位在1 mm以内，创伤性骨关节炎发生率仅为11%，反之则可高达91%。复位后掌倾角异常、桡骨短缩、桡骨关节面背侧成角畸形均会损害腕关节功能，并可导致尺桡骨负荷的改变和桡腕关节、远侧桡尺关节创伤性关节炎的改变[3]。

对于桡骨远端粉碎性骨折要尽量争取解剖复发，并通过合理有效的固定方法来维持复位，并早期进行腕关节功能锻炼。传统的手法复位石膏固定虽然整复效果好，但难以达到解剖复位或功能复位，且复位后石膏维持固定难，不能有效防止再次移位，特别是短缩移位；而常规的切开复位内固定往往因为骨折的粉碎，骨折块小，关节面塌陷、压缩明显，骨折区失去正常的解剖结构，治疗时很难恢复原桡骨长度，尤其涉及关节内的骨折难以提供足够位置进行小钢板甚至螺钉等内固定，且骨折块不同程度的软组织剥离会造成骨折局部生物学环境的破坏，导致骨折延迟愈合、骨不连或骨塌陷的机会增大。

近年Kapoor[4]报道对于桡骨远端粉碎性骨折多采用有限内固定的方法进行关节内骨折的复位，并以外固定的形式加强复位的治疗方法取得良好的效果。王万宗[5]认为外固定架结合有限内固定适于完全关节内骨折中C2、C3型骨折（AO分型）；关节外A3型骨折，特别是干骺端严重粉碎性骨折且短缩明显、有明显移位骨折块行内固定困难者；开放性桡骨远端骨折。有限的内固定采用钢针撬拨固定复位，使分离或压缩的骨折块复位，最大限度地恢复关节面平整，固定相对牢固，可使复杂骨折简单化。且术中不直接进入骨折，对骨折局部血肿、骨膜及软组织损伤小，手术创伤小且促进了骨折愈合，减少或延迟术后创伤性关节炎的发生，有利于减少术后骨折并发症的发生。重要的是能恢复腕关节面的连续性，而腕关节面的连续是手术后关节稳定的重要因素。如果术中对于关节面塌陷及骨缺损严重且经牵拉、撬拨复位等处理后仍不能恢复（不能恢复掌倾尺偏角）者，伴有明显骨质疏松者，陈旧性骨折畸形愈合且明显骨质缺损者，应进行植骨[6]，有利于维持长度促进愈合。在本组病例中所有患者均采用克氏针撬拨复位，若骨块复位后仍不稳定，则可保留克氏针于骨质内进行固定，同时16例干骺端的松质骨受压缩明显而复位后形成的局部较大缺损均采用自体骼骨移植，维持骨折端的稳定。使用有限内固定并不能对骨折产生坚强的固定，所以辅助外固定才取得良好的固定效果。外固定器应用的基础是“韧带整复固定术”的原理，临床和解剖的研究显示[5]，通过外固定器的延伸牵引作用，在骨折周围完整的软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定器所提供的适当牵引力与牢稳固定下，能使骨折端的位置维持到骨折愈合，从而可以有效地防止畸形的发生，固定时不损伤骨折部位骨膜组织，不破坏骨折局部血运，可早期进行关节活动，促进腕关节功能的早期恢复。

但应用外固定技术亦存在一定缺点：（1）可能出现针道感染，但极少导致严重感染或骨髓炎，无长期后遗症。本组无1例严重感染发生，主要的措施除术中无菌操作外，术后还要加强针孔的消毒清洁治疗。（2）固定针穿透肌肉影响腕关节功能活动，预防方法是术中固定钢针时应尽量从肌间隙中植入，植入前做好软组织钝性分离。（3）美学障碍，外固定支架致患者感观不适，该问题只要加强心理辅导也可以减轻。 参考文献：

[1] Metha JA,Bain GI,Heptinstall BJ.Anatomical reduction of intra-artic-ular fractures of the distal radius[J].J Bone Joint Surg(Br),2000,82:79.

[2] Edwards CC,Haraszti CJ,McGillivary GR,et al.Intra-articular distal radius fractures:arthroscopic assessment of radiographically assisted reduction[J].J Hand Surg(Am),2001,26:1036.

[3] Kihara H,Palmer AK,Werner FW,et al.The effect of dorsally angulat-ed distal radius fractures on distal radioulnar joint congruency and forearm rotation[J].J Hand Surg(AM),1996,21:40.

[4] Kapoor H,Agaiwal A,Dhaon BK.Displaced in fra-articular fracutres of dislal radius a canparativeevaluation of results follow irigelosed re-duction external fixationand open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31:75.

[5] 王万宗，王秋根，张秋林，等.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中华骨科杂志,2005,3(2):165.

[6] Goldfaib CA.Case controversy distal radius opinion arthroscopically assisted fracture fixation[J].J of Orthop Trauma,2004,12:251.收稿日期：2007-01-22