急性肿瘤溶解综合征12例临床分析

【关键词】肿瘤溶解综合征；恶性血液病

急性肿瘤溶解综合征(ATLS)是恶性肿瘤治疗过程中，大量肿瘤细胞溶解破坏，快速释放出细胞内物质，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积，导致代谢异常、电解质紊乱而发生的一组症候群。主要表现为高血钾、高血磷、高尿酸血症、低血钙、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭等。为提高对本综合征的认识，现将本院自2001年1月至2008年12月血液系统肿瘤中发生ATLS的12例病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月至2008年12月本院血液科共收治初诊血液系统肿瘤患者296例，化疗后并发ATLS12例，发生率4.05%。其中男8例，女4例，年龄8~54岁，平均32岁。 急性淋巴细胞白血病(ALL)112例并发ATLS 8例，发生率7.14%；急性非淋巴细胞白血病(ANLL)132例并发ATLS 2例(急性粒细胞白血病部分分化型、急性单核细胞白血病各1例)，发生率1.52%；非霍奇金淋巴瘤(NHL)52例并发2例，发生率3.84%。12例患者均为初治患者，均符合诊断标准［1］。

1.2 化疗前临床特点 发生ATLS的 8例ALL中6例有明显淋巴结肿大、肝脾肿大，2例NHL均有纵膈淋巴结及其他表浅淋巴结明显肿大，10例急性白血病(AL)患者外周血白细胞计数（56-298）×109/L，平均168×109/L，其中6例>100×109/L，外周血幼稚细胞比例为0.72~0.94，骨髓幼稚细胞比例为0.82~0.98。化疗前所有患者电解质、肝肾功能、乳酸脱氢酶均正常。

1.3 化疗方案 ALL用VDLP(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)或VDCLP(VDLP+环磷酰胺)方案诱导治疗；ANLL用DA(柔红霉素+阿糖胞苷)方案诱导治疗；NHL用CHOP(长春新碱、吡柔比星或阿霉素、泼尼松、环磷酰胺)方案治疗。

1.4 ATLS的常规预防 化疗前1 d至化疗后3 d，每天给患者足量补液(3000 ml/m2),根据尿量，必要时适当应用利尿剂，使出入水量平衡。碳酸氢钠(3~5 ml/m2.d)静滴，使尿PH值在6.5~7.0，口服别嘌呤醇以防止尿酸性肾衰竭发生。

1.5 观察方法 化疗前常规行血、尿常规、血电解质、肝肾功能、胸片、心电图等检查。化疗开始后7 d内每天查血电解质和肾功能检查，记出入水量。

1.6 ATLS的诊断标准

1.6.1 实验室肿瘤溶解综合征(LTLS) 具备两种或两种以上下述代谢变化：血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高25%，或血钙浓度下降25%。

1.6.2 临床肿瘤溶解综合征(CTLS) 是LTLS加以下之一者：血清钾>6 mmol/L；血肌酐>221 μmmol/L，产生威胁生命的心率失常或猝死。

2 结果

2.1 ATLS发生时间和持续时间 所有ATLS患者均在化疗开始后12~96 h内发生，其中10例出现于8~72 h，2例出现于72~96 h。其临床表现持续3~8 d后消失，肾功能和电解质恢复正常。

2.2 ATLS的主要表现 全部患者表现为发热(体温38.5~40.5℃)、乏力、精神差、胸闷及恶心、呕吐，部分患者出现肌肉酸痛、抽搐、心率减慢(48~60次/min)；5例患者心电图有T波高尖，ATLS出现的同时8例淋巴结肿大患者中有6例肝脾、淋巴结明显缩小、变软，8例出现少尿，5例无尿。出现高尿酸血症8例(507~1193 mmol/L)，高钾血症9(5.59~8.89 mmol/L)，高磷血症7例(1.71~6.26 mmol/L)，低钙血症5例(1.62~2.06 mmol/L)，12例均有尿素氮增高(10.3~42.9 mmol/L)及肌酐增高(174.9~628 μmmol/L)。

2.3 治疗 一旦诊断为LTLS或CTLS，马上增加输液量达3000~5000 ml/d(生理盐水或复方

氯化钠等)，酌情应用利尿剂，使出入水量平衡，防止心衰，注意碱化尿液，维持尿PH6.5~7.0，高血钾者立即给予10%Gs和胰岛素，同时给予钙剂、硫酸镁等治疗，5例无尿者及时进行血液透析，别嘌呤醇300~600 mg/d口服等治疗。除2例因经济原因自动出院外，其余10例3~8 d内临床表现好转，生化指标恢复正常。

3 讨论

ATLS是血液系统肿瘤治疗过程中较为常见的严重并发症，其促发因素很多，最常见于细胞毒药物治疗，也可见于激素、发热、某些细胞因子(如干扰素等)，放射治疗等，部分可无促发因素［2］。

ATLS的发生机制不论其促发因素如何，都是肿瘤细胞短时间内大量崩解破坏，其细胞内容物进入血液循环，引起代谢异常和电解质紊乱所致。其危害：①高钾血症，引起高钾血症的机理一方面大量细胞破坏，细胞内钾释放进入血流，另一方面，ATLS时出现的代谢性酸中毒，使细胞外液氢离子进入细胞内，而细胞内的钾释放出细胞外，再者ATLS时发生的尿酸性肾病，使钾排出减少。表现为肌肉酸痛、极度乏力，心率失常、心动过缓，甚至心脏骤停；②高尿酸血症及肾功能衰竭：当尿PH

本组患者中发生高钾血症9例，高尿酸血症8例，急性肾功能衰竭8例。所有病例除2例放弃治疗外，经积极的补液、碱化、口服别嘌呤醇，严密观察监测电解质、肾功能、出入水量等指标，并做好对症处理，对于少尿、无尿，严重高钾者即时进行血液透析治疗均于3~8 d内临床表现、电解质及肾功能恢复。从本组资料看，ATLS虽然凶险，但只要有充分的思想认识，做到早期诊断、早期治疗，多数患者可平稳度过危险期。

参考文献

［1］ 张之南.血液病诊断及疗效标准.科学出版社，1998:169-193,349-360.

［2］ 李强,钱林生.急性肿瘤溶解综合征.国外医学输血及血液学分册，1999，22(2)：93-95.