1例急性肝衰竭患者的护理体会

【中图分类号】R426 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0219-01

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹腔积液等为主要表现的一组临床症候群，其病情发展快、并发症多、预后不良、病死率高。2013年6月7日我科收治了1例急性肝衰竭，肝性脑病（Ⅲ-Ⅳ期）乙型病毒性肝炎患者，经积极救治与护理，患者好转出院，现将护理体会报告如下：

1 临床资料

1.1一般资料

患者，男性 23岁，农民，以"皮肤黄、尿黄、烦燥不安3天"为代诉于2013年6月7日03：00平车入院。入院诊断：1.急性肝衰竭2.肝性脑病（Ⅲ-Ⅳ期）3.乙型病毒性肝炎。患者孤儿，平时常大量饮酒，入院前3天出现烦燥不安，胡言乱语，对答不切题，尿黄如浓茶样，入院体检：T36.5℃，P66次/分，R23次/分，BP 141/70mmHg，神志不清，躁狂不安，大喊、大叫，无法安静休息及配合治疗，肝病面容，全身皮肤、巩膜重度黄染，口腔可闻及肝臭味，双侧瞳孔等圆等大，直径约4mm，对光反射迟钝；心率66次/分，律齐，肝、脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，扑翼样震颤检查不能配合。辅查：凝血功能示：PT25.4秒PTA31.9%，NR2.11，APT45.8秒，FIB0.85g/l；乙肝三系示：HBsAg 、HBeAb 、HBcAb阳性；血常规示：WBC27.9×109/L，N84.84%，Hb167g/L，PLT285×109/L；甲胎蛋白202.0ng/ml；生化全套示：总蛋白49.3g/l，A/G 2.82，ALB36.4g/l，ALT 76IU/L，AST82IU/L，GGT 22IU/L，TBIL427.3umol/L，DBIL271.9umol/L，IBIL155.4umol/L，LDH 295IU/L，P0.71mmol/l，GLU2.51mmol/l，CHOL1.62mmol/l，血氨100umol/l；入院后先后予复方甘草酸苷、谷胱甘肽减轻肝组织炎症，改善肝功能，脱氧核苷酸钠、茵栀黄颗粒保肝；予门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸降血氨，肝水解肽促进肝细胞再生，丁二磺酸腺苷蛋氨酸以加强退黄，恩替卡韦分散片抗病毒；静脉路补充葡萄糖，复方氨基酸、N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺促能量合成，营养支持，甘露醇降低颅内压，并先后予行4次人工肝血浆置换术，间断输血浆、人血白蛋白以促肝细胞再生、退黄；

头孢唑肟、莫西沙星、阿米卡星抗感染，第12天胸片示：考虑真菌感染可能，按医嘱给伏立康唑抗真菌感染；第13天患者 并发消化道出血，予奥曲肽、奥美拉唑抑酸止血并输红细胞纠正出血后贫血。住院第5天患者神志转清，经治疗患者体温正常，乏力、纳差、腹胀、尿黄等较前明显改善，凝血功能恢复正常，肝功能明显改善，血培养、痰培养均未再检出细菌；胸片提示肺部感染灶明显吸收，其病情好转出院。

2 护理措施

2.1 饮食护理 饮食应以碳水化合物为主， 占总热量的75 %，昏迷期间， 禁止任何蛋白质摄入， 意识转清后3天内给稀粥、面片汤等半流食，进食蛋白质20g/d，没有出现腹泻等消化不良反应，第4-6天进食蛋白质30g/d， 之后患者恢复正常食量， 指导患者进食豆制品、蘑菇等含植物蛋白质高的食物， 住院期间蛋白质仍控制在每日40-60g/d.。按医嘱给予口服乳果糖或生理盐水灌肠，保持大便通畅，防止便秘。

2.2 重视患者及亲属心理状态的改变，由于本治疗操作多， 花费大， 患者没有父母兄弟，经济上由叔叔、伯伯等亲属提供，我们以同情理解的态度向亲属解释疾病的诱因及其转归，以争取亲属的支持，患者清醒后，担心经济条件影响治疗，出现对亲属猜忌的心理，多次告诉护士在其病重期间亲属有谋杀的他意向，护士知道后及时给予心理疏导；对患者的不正常行为，采取体谅、宽容、保密的态度，给予精神鼓励，增强了战胜疾病的信心，促进患者的康复。

2.3 病情观察：严密观察和记录患者的意识、性格、智能、瞳孔等方面的细微变化，如睡眠规律的改变，言语、性格、计算能力、对冷热刺激的感觉能力、自我照顾能力，扑翼样震颤等，以便及时发现，及时处理以控制病情的发展。记录24h出入液量，遵医嘱定期按需测定血电解质、血氨、尿素氮等，维持水电解质酸碱平衡。患者第三天对冷热疼痛激有反应，第 5天神志不清较前有改善，能配合对答。

2.4 极度狂躁护理：患者意识不清， 烦躁不安，给予专人守护，做好各种管路的固定及保护，第2、3天按医嘱使用地西泮镇静处理，但患者仍极度狂躁，为了避免坠床，误拔输液管道、尿管、引流管等不良事件的发生，向亲属做好解释说明，征得亲属同意，我们用约束带束缚患者，约束带套结处加用软毛巾为衬垫，经常检查局部血液循环情况，肢端的血供情况，及时调整松紧度以防止损伤皮肤；做好记录并交接班。

2.5 皮肤护理 患者在旅社的卫生间昏迷1天，大小便失禁，天气闷热，穿不透气的化纤短裤，入院时阴囊处有一4 cm *5cm2的破溃，入院后局部用0.5%碘伏每日消毒两次，保持局部干燥，第7天后局部愈合；患者PT A低， 易引起出血， 须注意观察深静脉穿刺部位有无渗血，发现渗血及时通知医生处理。

2.6 预防和控制感染：肝衰竭病人机体抵抗力低，易发生感染。患者入院时并发了肺部感染，按医嘱给予抗感染治疗，第12天体温升到39.2度，胸片示：双肺感染，考虑真菌感染可能。加用莫西沙星抗感染，广谱抗真菌药物伏立康唑，复方氨林巴比妥退热等处理。护理上加强对诱发感染因素的控制，病室经常通风换气， 每天早、晚用紫外线照射lh ， 地面以1000ppm 的次氛酸钠擦拭， 每日两次； 鼓励和指导病人行深呼吸及有效咳嗽，使分泌物排出，尽量使病人取坐位或半卧位，协助病人定时翻身、变换、雾化吸入、震荡、叩背等方法促进排痰，给予间断或持续低流量吸氧； 每天用2%-3%碳酸氢钠擦洗口腔两次，以减少口腔霉菌感染的风险；留置导尿管期间，每天两次清洁外后用0.5%碘伏消毒会和尿道口，每次大便后清洗会阴及尿道口后消毒，给予定期更换集尿袋，预防泌尿系感染。

2.7 右侧颞下颌关节前脱位护理 患者在烦躁期间大喊、大叫引起右侧颞下颌关节前脱位，出现口不能闭合，说话困难，心情烦闷，脾气暴躁，非常焦虑，护士耐心的解释、安慰，请外科医生会诊后进行手法复位， 恢复说话能力。

2.8 消化道出血的护理：禁食，出血停止后改用营养丰富，易消化的半流质饮食，少量多餐，持续心电监护，监测生命征q1/2h，做好出血量的估计，准确记录出入量，保持静脉路通畅，按医嘱给予止血处理。

2.9 用药护理：使用精氨酸时注意控制速度，防滴注速度过快可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应，呈酸性， 含氯离子， 不宜与碱性溶液配伍使用。防止大量输液，过多液体可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。大量输注葡萄糖的过程中， 必须警惕低钾血症、心力衰竭和肺水肿发生。注意纠正低钾和碱中毒， 及时补充氯化钾和精氨酸溶液。避免使用镇静催眠药、。

2.10 人工肝血浆置换支持治疗的护理：

2.10.1 人工肝血浆置换支持治疗期间应用心电监护仪严密观察生命体征及设定参数的变化。随时观察仪器设置， 观察动一静脉压力及跨膜压的变化， 观察血流出、入路是否通畅， 发现问题及时通知医生， 并准备好抢救药品和物品。第一次和第二次人工肝治疗时，患者狂躁不安，为避免因患者躁动而造成深静脉留置管路穿刺失败或误拔出， 保证治疗顺利进行， 对患者进行了约束带束缚， 派两名护士看护，以确保管路的安全性及治疗顺利进行。

2.10.2 预防导管感染措施：①病室严格消毒，工作人员严格无菌操作；②置管不进行静脉输液，防止感染和阻塞管路，影响再次置换；③保持局部清洁干燥，穿刺部位敷料被汗液浸湿或穿刺部位有渗血、渗液时及时更换，大小便时防止污染；④观察体温变化，监测血常规，病人出现与原发病无关的体温骤升时及时拔管，并做导管尖端培养，按医嘱给予抗生素治疗。

2.10.3 预防出血 肝衰竭病人因凝血因子合成减少、抗凝系统异常等，出现严重凝血功能障碍，肝素的使用进一步加重凝血功能紊乱。要注意观察穿刺部位有无渗血及皮下血肿，告知病人术后48h内限制下床活动，穿刺部位肢体勿过度用力，保持大便通畅勿用力。另外肝衰竭病人伴有胃肠道水肿、充血，突然进食过量可引起消化道出血。在治疗后给病人少量多餐的流食，按医嘱给予肠外途径适当补充营养。

2.10.4 预防下肢深静脉血栓形成 密切观察穿刺侧腿部有无肿胀、疼痛，皮肤颜色、温度如何，每日测双下肢腿围，及时发现下肢深静脉血栓形成并发症的发生。

2.11 出院指导

患者自发病至出院共43 天， 该患者平常有大量饮酒的习惯， 护理人员给患者及亲属讲解饮酒对该疾病的危害， 劝其戒酒，由于肝脏功能未完全恢复就出院， 故我们向患者及亲属做了非常详细的健康指导， 包括出院后如何服药， 定期检查， 调配饮食， 半年内避免体力劳动， 生活有规律， 劳逸结合， 保持乐观情绪， 如有异常及时就医等。

3 体会：

患者并发肝性脑病时要注意观察意识、瞳孔、出血、压疮、坠床等，还要特别注意有无下下颌关节脱位的发生。