Bosworth骨折5例诊治

Bosworth骨折是1947年由美国纽约骨科医生 Bosworth首次提出，这是一种比较少见的踝关节骨折，由踝关节被动旋后、外旋暴力造成。腓骨近折端绞锁于胫骨后方，手法复位困难，多需手术治疗[1]。该型骨折易于误诊，早期手术治疗预后良好，手术时间推迟后易造成创伤性关节炎。目前关于Bosworth 骨折相关研究报道较少，认知度不高，未引起足够重视。2006年11月―2013年12月我院收治5例Bosworth 骨折患者，均行切开复位内固定术治疗，术后患者获得较好疗效。现报告如下。 临床资料

1.1一般资料

2006年11月―2013年12月我院共收治Bosworth骨折患者5例，其中男4例，女1例，年龄18―52岁，平均36例，患者均有明确的外伤史。所有骨折均为闭合性损伤;其中内踝骨折4例，三脚韧带损伤1例，合并后踝骨折3例，下胫腓分离5例;所有患者均有腓骨下1/3螺旋型骨折，就诊时均主诉外伤后踝关节肿胀和疼痛。踝关节x线片示内踝或后踝骨折、下胫腓分离、踝穴增宽，外踝骨折，最后确诊为Bosworth骨折。

1.2手术方法

本组均行手术治疗。首先用一把点式复位钳夹持住腓骨下端 ，并向前提拉纠正前后移位，使腓骨正对胫骨的腓切迹，然用点式复位钳夹持住外踝并向远端牵拉，纠正腓骨短缩，然后用另一点式复位钳夹持内外踝，纠正内外移位，使腓骨还纳。使用一块外踝钢板固定外踝骨折，并于下胫腓联合上方拧入一枚3.5 mm皮质骨螺钉，并在踝关节轻度背伸位固定下胫腓联合。钉的方向从腓骨向前成角约30度穿过胫骨外层皮质，螺钉头部位于胫骨髓腔内，使踝关节在屈伸过程中适应下胫腓联合正常宽度的变化。内踝骨折根据骨折片的大小分别用两枚螺钉、一枚螺钉加一枚克氏针或张力带固定。无内踝骨折仅为三角韧带断裂，则修复三角韧带。如后踝骨折累及胫骨远端关节面25%时，用空心螺钉固定。x线透视检查示骨折复位及内固定满意，踝穴结构恢复正常，行踝关节外旋应力位试验检查踝关节稳定，手术结束。

1.3术后护理

术后指导患者行髋、膝关节功能练习及足趾主动活动。术后12周取出下胫腓固定螺钉，避免影响踝关节活动并导致螺钉松动、断裂。

1.4随访及疗效评估

术后定期门诊复查并摄x线片进行随访。按照Baird-Jackson踝关节功能评定标准对术后踝关节功能进行评价。该评定标准包括疼痛、踝关节的稳定、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节的活动、x线结果等7个方面。满分100分，其中96―100分为优、91～95为良、81～90为可、0～80分为差。5例患者均获得随访，随访时间12月―18个月，平均13个月，无一例患者发生伤口感染、骨折不愈合、内固定松动等并发症。末次随访时，Baird-Jackson踝关节评分为85～100分，其中优2例，良2例，可1例，优良率80.0%（4/5）。5例患者踝关节均无疼痛、压痛及明显肿胀，踝关节活动度背伸和跖屈均可达30度～40度，与对侧基本相同，x线片显示无踝穴增宽。

3.讨论

Bosworth骨折首先由Bosworth 医生提出，是一种少见的、手法复位难以成功的踝关节损伤。包括胫腓前韧带断裂，胫腓后韧带断裂，前内侧踝关节囊部分断裂，腓骨远端骨折，腓骨近断端交锁于胫骨后方，内踝骨折或三角韧带断裂。其中的关键损伤是下胫腓联合分离和腓骨后移，胫距关节面的接触明显减少而造成后脱位。

3.1致伤原因

Bosworth骨折是踝关节被动旋后、外旋暴力造成，常伴有内踝撕脱骨折也可有胫骨后唇骨折和距骨向外后脱位。在距骨外旋时，导致下胫腓联合韧带断裂，腓骨向后内移位，绞锁于胫骨外侧嵴的后内方，由于骨间膜和踝关节外侧韧带的张力，腓骨近端发生绞锁。

3.2诊断

Bosworth骨折的早期诊断对正确治疗和后期康复有决定意义。临床上有明显损伤史，踝关节肿胀、压痛、活动受限，如怀疑Bosworth骨折或要排除此类损伤应拍摄包括膝关节、胫腓骨及踝关节的正侧位片，即可显示Bosworth骨折特征：膝关节正位时踝关节似侧位，相反膝关节侧位时踝关节似正位。并且侧位X线片可见外踝骨折线自前下斜向后上，骨折线延及距踝穴1.0 cm内[2]。早期行螺旋CT平扫加三维重建可以直接观察到空虚的腓切迹和腓骨骨折近端后移。

3.3治疗

Bosworth骨折的早期诊断对正确治疗和后期康复有决定意义 。由于腓骨骨折近端交锁于胫骨后方，闭合复位难以成功，后期易形成创伤性关节炎，只有早期手术治疗才能获得良好预后[1]。由于Bosworth骨折临床上比较罕见，容易造成误诊或延迟诊断。Bosworth骨折软组织损伤涉及到下胫腓联合韧带、骨间膜、距腓韧带和三角韧带，该型骨折反复闭合手法复位时加重软组织损伤，使骨筋膜室综合征的发生率上升[3]。踝关节骨折伴脱位应行跟骨结节骨牵引，给予消肿治疗，软组织条件允许后行手术治疗。

只要正确认识到骨折特点，治疗难度并不大。关键在于设法解脱近侧腓骨交锁，恢复其解剖关系。一般手法闭合复位失败后，必须采取手术治疗，将交锁于胫骨的腓骨近端骨片解脱出来，即可见腓骨回到胫骨外侧，直视下复位[4]。外踝或腓骨骨折用钢板螺钉固定，内踝要用螺钉或克氏针张力带坚强固定，下胫腓关节是否需要固定，取决于内外踝骨折复位固定后做“拉钩验试”检查下胫腓关节是否分离，本文均有分离，所以采用一枚松质骨螺钉进行了固定。

参考文献

1.Beekman， Ryan MD， Tracy WJ （2003） Bosworth fracture-disloca-

tion and resultant compartment syndrome： a case report. J Bone

Joint Surg Am 85：22112214

2.Lui TH， Ip KY， Chow HT （2005） Comparison of radiologic and

arthroscopic diagnoses of distal tibioWbular syndesmosis disruption

in acute ankle fracture. Arthroscopy 21（11）：13701374

3.Lui TH， Chan WK， Chan KB （2006） The arthroscopic management

of frozen ankle. Arthroscopy 22（3）：283286

4.Young Szalay， Melissa D （2001） Compartment syndrome after bos-

worth fracture-dislocation of the ankle： a case report. J Orthopaedic

Trauma 15（4）：3013 术前

术后