失眠证治沿革解析

【摘要】通过梳理历代有关失眠论述，提出古代医家论治失眠多以外感内伤为纲，并重视心、肾、脾、瘀、火等因素的作用，饶有创见，对临证多有裨益。

【关键词】失眠；证治

失眠，古籍中亦称不得卧、不得眠、目不瞑，是指睡眠不足或睡不深熟的一种病证。常见难以入寐、寐间易寤、寐短早寤等不同情形，并常伴有醒后自述梦多，梦境如真，或恶梦连连、怪诞奇异，甚至惊魇不休，如重物压身，欲动不能，欲呼不出，挣扎良久，一惊而醒。早在三千年前的殷墟甲骨文中就有相关记载。先秦医家在长期医疗实践的基础上，于睡眠生理、病理和治疗等方面积累的丰富的经验。

《内经》对睡眠机理的解释是以“卫气运行说”为中心，认为睡眠有赖于卫气的正常运行。《灵枢・口问》阐述了睡眠的生理：“卫气昼行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。[1]”反之，卫气运行异常则产生不眠，其中又以“卫气不得入于阴”为失眠的主要机理。《灵枢・大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。[1]”与卫气运行有关的因素，《内经》提出气血之盛衰，肌肉之滑涩和分肉解利与否，并强调老年人失眠是“气血虚，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑 [1]”。

《内经》关于失眠病因的论述大致可概括为外因和内因，外由邪气之扰，《灵枢・淫邪发梦》曰：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而与魂魄飞扬使人卧不得安而喜梦 [1]。”内或由脏气受扰，《灵枢・邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跻陷，不得入于阴，阴虚故目不暝[1]。”或由五脏失和，《素问・逆调论》曰：“胃不和则卧不安，此之谓也[2]。”由上可见，内经言五脏六腑之气机逆乱均可至营卫失和而致不寐、卧不安。

综上，《内经》认为失眠乃阴阳二气失和，营卫之气出入离合失序所致，可由外邪侵扰和五脏气化紊乱等内外因而发。诚如《景岳全书・不寐》中说“不寐证虽病不一，然惟知邪正二字则尽矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳[3]。”这也为后世医家论治失眠奠定了理论基础，构成了不寐中医理论体系的基本框架。

在预防治疗方面，《内经》强调辨证求因，审因论治的原则，“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”。具体的方药《内经》中提到半夏秫米汤，“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”（《灵枢・邪客》）。半夏秫米汤作为理气安眠的原始基础方，后世医家由此化裁出了诸多名方，如《集验方》、《三因方》、《世医得效方》中三种不同温胆汤，以及《金匮要略》的桂枝龙骨牡蛎汤等，莫不以调理气机，益阴气和阳气，调和营卫之气，安顺五脏之气为宗旨，使睡眠得安。

及东汉张机著《伤寒杂病论》对失眠的论述，均不越外感内伤两端。此外张仲景还详细阐述了百合病中的睡眠异常，《金匮要略・百合狐惑阴阳毒病脉症治第三》中第10条曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安……甘草泻心主之[4]”。此后历代医学家沿习《内经》、《伤寒杂病论》的疾病分类法，将睡眠异常分别纳入外感热病、虚劳、百合病等病证中。

随着治验的积累和认识的深化，金元之际，张子和首先在医案《儒门事亲》中别立不寐一门，使睡眠之疾跻于内科诸证之例，书中详述了妇人思虑过甚至不寐及小儿病寐而不寤病案[5]。及明，戴元礼在《秘传证治要诀》中独辟作不寐章节，始从病因、病机及治则等方面阐述了不寐证治的理论，确立了不寐在内科诸证中的地位。书中认为“不寐有二，有病后虚弱及年高人阳衰不寐；有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐[5]”。尔后《名医类案》、《景岳全书》等皆设有不寐专篇，病机日益丰富，治法日臻完善。

继后，历代对失眠的证治不断有所发明。

《千金方》辨析胆寒不眠，创温胆汤治之，“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故者。宜服温胆汤[5]。”《圣惠方》易“胆虚不眠”为“五脏虚邪干淫于心[5]”，强调心疾在不眠中的地位，数出益气宁心之剂，如茯神散方。而后《济生方》阐发“思虑过制，耗伤心血”及“惊忧思虑，气结成痰，留蓄心包”之理，出养心宁神，化痰镇静之法，以茸朱丹，“治惊扰思虑，谋用过度，或因惊恐，伤神失志，耗伤心血，怔忡恍惚、梦寐不安[5]”。余如张介宾之主虚，“思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷而为怔忡惊悸不寐者，宜寿脾煎或归脾汤，七情内伤而无依无寐者，宜五福饮、七福饮或三阴煎、五君子煎采而用之，若营卫俱伤，血气大坏，神魂无主而昼夜不寐者，必用大补元煎加减治之……凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐，即有微痰、微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸证自退[5]。”刘河间之主火，“热甚于外则肢体燥扰，热甚于内则神志躁动，懊农烦心，不得眠也[5]。”王清任之主瘀，“夜睡梦多是血瘀，此方（血府逐瘀汤）一两付全愈，外无良方。夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付可除根[5]。”

上述诸家对失眠病机、病因、证治均有精到见解，论述殷实，饶有创见，至今仍指导着临证实践。笔者认为，明医在止于经典，欲析不寐之证治，必先了历代对失眠证治的沿革，症虽多端，然万变不离其宗，则临证欣能得矣。

参考文献

[1] 田代华.中医临床必读丛书・灵枢经（第1版）[D].北京：人民卫生出版社，2007.

[2] 郭霭春. 黄帝内经素问[D].天津：天津科学技术出版社，1980：208.

[3] 张介宾原著，余瀛鳌，林菁等编选.景岳全书精华本[D].北京：科学出版社：161-164.

[4] 张仲景.中医临床必读丛书・金匮要略（第1版）.[D] 北京：人民卫生出版社，2006：104.

[5] 中华医典.湖南：湖南电子音像出版社，2006.