颅颌面骨折及伴发伤同期手术的临床研究

[摘要] 目的 比较颅颌面部骨折有全身伴发伤患者同期手术及分期手术的治疗效果。方法 将颅颌面部骨折伴有其他部位创伤患者50例，随机分为同期手术组（28例）和分期手术组（22例）。同期手术组采取相关科室联合同期为患者行颌面部骨折复位内固定术及其他部位手术，分期手术组在伴发伤治疗结束后再进行颌面部骨折复位内固定术。对2组的治疗效果及并发症等进行比较分析。结果 同期手术组术后咬合正常26例，张口度（34.5±3.7）mm，术后颌面部硬组织对称性及外形恢复良好，1例因内固定感染取出接骨板。分期手术组术后咬合正常14例，张口度（28.5±3.5）mm，术后颌面部硬组织对称性及外形恢复较差，5例因内固定感染取出接骨板。2组的咬合关系、张口度、术后并发症、住院时间等之间的差异均有统计学意义（P

[关键词] 颅颌面骨折； 伴发伤； 同期手术； 分期手术

[中图分类号] R 782.4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.01.012

Clinical research on the simultaneous surgical treatment of craniomaxillofacial fracture combined with other injuries Liu Jiawu1， Yu Huiming1， Qiu Changle1， Liu Lei2. （1. Dept. of Stomatology， Huai’an First People’s Hospital， Nanjing Medical University， Huai’an 223300， China； 2. State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept. of Traumatic and Plastic Surgery， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）

[Abstract] Objective This study aimed to compare the treatment effects of simultaneous surgical treatment and stage ope-ration for patients with craniomaxillofacial fracture combined with other injuries. Methods Fifty patients with maxillofacial fractures combined with other injuries were chosen and divided into simultaneous （28 patients） and staging （22 patients） ope-ration groups. In simultaneous operation group， maxillofacial fracture reduction， internal fixation， and other parts of the surgery were simultaneously operated by relevant departments jointly. In the staging operation group， maxillofacial fracture reduction and internal fixation were performed after treatment of other injuries. Data on the treatment efficacy and associated injuries of the two groups were statistically analyzed. Results In the simultaneous operation group， 26 patients had good occluding relation， the maximum mouth opening was （34.5±3.7） mm， the symmetry and shape of hard tissues recovered well， and the bone plate of one patient was removed because of internal fixation infection. In the staging operation group， 14 patients had good occluding relation， the maximum mouth opening was （28.5±3.5） mm， the symmetry and shape of hard tissues poorly recovered， and the bone plates of 5 patients were removed because of internal fixation infection. Statistical significance was determined among occluding relation， maximum mouth opening， postoperative complications， and length of stay of the two groups （P

0.05）. Treatment of the simultaneous operation group was more effective than that of the staging operation group. Conclusion When a patient’s condition is relatively stable， simultaneous surgical treatment of multiple specialties should be conducted to treat craniomaxillofacial fracture combined with other injuries.

[Key words] craniomaxillofacial fracture； combined with other injury； simultaneous operation； staging operation

随着我国交通事业及工业的迅速发展，高能量和高动量颌面部骨折在颌面部创伤中的构成比不断提高，其显著特点是多处创伤，即在颌面部骨折发生的同时，全身其他部位也发生创伤。对这些患者的救治常需多个科室联合起来，进行有序的综合治疗，才能获得理想的治疗效果；然而，对于这些伴发伤，是否同期手术在临床上仍有一定争议。本研究对50例颅颌面骨折伴有其他部位创伤患者分别进行同期或分期手术，对其治疗效果及并发症进行临床分析，为明确同期手术治疗颅颌面骨折及其伴发伤的效果提供参考依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选择2006—2011年南京医科大学附属淮安市第一人民医院急诊收治的50例患者为研究对象，经临床及辅助检查后，确诊为颅颌面骨折并伴有其他部位创伤，需要多个学科手术治疗。

将50例患者随机分为同期手术组（28例）和分期手术组（22例）。同期手术组中，男19例，女9例；年龄24～58岁，平均37.2岁，其中21～45岁患者19例；伴发颅脑损伤22例，合并出血性休克3例，失明或视力下降3例，肺挫裂伤2例，四肢骨折10例。分期手术组中，男14例，女8例；年龄22～67岁，平均41.2岁；伴发颅脑损伤14例，合并出血性休克2例，肺挫裂伤2例，四肢骨折4例。全部患者均经医院多学科联合会诊，共同制定治疗方案。

1.2 方法

患者均急诊入院，经系统检查后对可能危及生命的疾患首先处理，如：保持呼吸道通畅，必要时气管切开，清创、止血、抗感染，输液、输血，补充血容量不足，保持水、电解质平衡。生命体征平稳后，相关各科室进行会诊，综合讨论治疗方案。

治疗方案如下。1）同期手术组：在病情许可情况下，相关科室联合同期为患者行颌面部骨折复位内固定术及其他部位手术；2）分期手术组：根据病情具体情况，因颅颌面部骨折对患者生命威胁相对较小，故患者均首先就诊于神经外科、骨科、眼科、普外科、ICU等科室，在伴发伤治疗结束后转入口腔颌面外科进行颌面部骨折复位内固定术。

口腔颌面外科治疗方案：1）术前常规检查，排除手术禁忌证，并拍摄颅颌面部CT及进行三维重建[1]。2）根据功能障碍和面部畸形程度选择不同手术入路和坚固内固定材料进行固定。手术入路包括全冠状切口、改良半冠状切口、下睑缘切口、耳前拐杖切口等，固定材料包括微型、小型接骨板或重建板。3）术后定期随访，包括颅面部外形、张闭口、咬合关系、咀嚼功能等[2]，随访时间为1～3年。

1.3 统计分析

采用SPSS 16.0软件进行分析，对2组的咬合关系、张口度、术后并发症、住院时间等进行t检验。

2 结果

2.1 治疗效果

全部病例均未发生死亡。同期手术组有2例脑神经功能严重受损患者术后神经系统恢复不佳，患者家属认为颌面部骨折内固定手术治疗价值不大，经详细解释后解决。同期手术组和分期手术组平均住院时间分别为20 d和46 d。

同期手术组术后咬合正常26例（92.86%），张口度（34.5±3.7）mm；2例（7.14%）有轻度错畸形，经调、正畸治疗后恢复；术后颌面部硬组织对称性及外形恢复良好，2例（7.14%）遗留面部容貌畸形；1例（3.57%）因内固定感染取出接骨板。

分期手术组术后咬合正常14例（63.64%），张口度（28.5±3.5）mm，8例（36.36%）有错畸形，经调、正畸治疗后好转；术后颌面部硬组织对称性及外形恢复较差，5例（22.73%）遗留面部软组织容貌畸形，7例（31.82%）伴有面瘫、闭眼不全、不能睁眼、视力下降或丧失等功能障碍；5例（22.73%）因内固定感染取出接骨板。

统计分析表明：2组的咬合关系、张口度、术后并发症、住院时间等之间的差异均有统计学意义（P

2.2 典型病例

患者魏某某，女，37岁，因头面部外伤入院，诊断为颅骨、额骨、颧骨复合体骨折和颅内血肿。因患者伴有颅脑症状，需开颅引流及复位颅骨骨折。口腔颌面外科及神经外科同期行开颅引流术及颅颌面多发骨折切开复位内固定术。手术顺利，术后恢复良好（图1），未发生严重并发症。

图 1 术后三维重建

Fig 1 Three-dimensional reconstruction of post-operation

3 讨论

本研究纳入对象为多学科联合救治颅颌面骨折复合伤患者，患者病情比较严重[3]。患者初诊时常伴有窒息、休克等对生命有严重威胁的伴发伤。对此类伴发伤，均应首先进行救治，在生命体征平稳的前提下，才能考虑是同期手术治疗还是分期手术治疗其他创伤。其中，保证呼吸道通畅对抢救患者的生命具有至关重要的作用。对于颅脑外伤、颌面部多发骨折患者严重昏迷且有气道梗阻的情况，应根据具体情况立即施治[4]，必要时予以气管切开，以维持呼吸道通畅。

颌面部骨折的治疗强调早期手术切开复位内固定[5]。早期颌面部骨折复位有比较精确的复位标准，即骨断端和咬合关系。一旦延误治疗，骨折断端出现吸收、错位愈合、改建等，骨折复位的精确性就会降低，从而使骨折复位的效果大打折扣，给面部外形和功能的恢复带来很大的难度[6]；然而，对伴发有其他部位创伤且需手术治疗的颅颌面骨折患者，是否多学科同期手术在临床上仍有较大争议[7]。学者[8]提出，应尽量在全身条件许可的情况下，多学科同期手术治疗以减少患者术前等待时间，减少患者住院时间，减少并发症；但也有学者认为多学科同期手术将增加患者的创伤、延长麻醉时间，从而增加并发症的发生率。本研究选取50例患者，分别进行同期手术和分期手术，以明确其治疗效果、住院时间等差异及并发症发生情况。研究结果表明，同期手术组患者术后效果明显优于分期手术组，降低了患者的住院时间，同时也未增加并发症的发生率。研究结果证明在保证患者生命安全的前提下，同期手术明显优于分期手术。这提示在临床工作中，应优先选择同期手术。

本研究的结果也发现，在同期手术组中有2例患者脑神经功能严重受损，术后神经系统恢复效果不佳，患者家属对颌面部骨折内固定手术不满，觉得对患者本身丧失意义。这提示同期手术应重视患者预后的术前评估，尤其是患者伴发伤中有颅脑外伤，术后可能预后不佳时，术前应与患者家属耐心沟通，避免发生医疗纠纷。

本研究颅颌面骨折复合伤患者在治疗过程中，同期手术组出现感染并发症的概率显著低于分期手术组。考虑原因为：1）患者一次多部位手术感染的风险低于多次单一部位手术；2）患者在不同科室之间轮转治疗，使用药物不尽相同，细菌极易产生耐药性；3）患者经历多次手术以后非常容易产生自身抵抗力低下，甚至可能因为腹腔脏器、免疫器官外伤出现摘除等情况[9]，进一步降低了患者的抵抗力。另外，患者经历多次手术以后可能产生恐惧、对治疗依从性降低，如不能耐受加压包扎等导致积液而引起感染。术后应加强对患者护理，促进其早日康复[10]。

本研究结果表明：颅颌面部骨折及伴发伤同期手术的治疗效果明显优于分期手术。今后在患者全身条件许可的情况下，对颅颌面部骨折伴有其他部位伤的患者应尽量采取多学科同期手术治疗的方法，以有效提高手术治疗效果，减少手术次数。

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