自发性纵隔气肿23例的诊治体会

【中图分类号】R564.3【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)06 - 70 - 02

【摘要】目的 探讨自发性纵隔气肿(Spontaneous pneu momediastinum. SPM) 病因、病机和治疗。方法 对28 例纵隔气肿患者的临床资料进行回顾分析。结果 对张力性纵隔气肿采取前纵隔引流术,对无张力性纵隔气肿应密切观察,以治疗原发病为主。结论 SPM 多为继发性,纵隔引流术是治疗张力性纵隔气肿的有效方法,正确的诊断和积极治疗原发病至关重要。

【关键词】自发性纵隔气肿;发病机制;治疗

1999年9月至2009年6月市人民医院、矿医院 收治自发性纵隔气肿(SPM) 28例,根据临床症状的轻重采取不同的治疗方法,均获得满意效果。现就其病因、发病机制及诊断治疗,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组23例中,男性16例,女性7例。年龄在2～67 岁,平均12岁。患小儿肺炎者7例,自发性气胸9例,支气管哮喘7例。其中,张力性纵隔气肿14例,均行纵隔引流术,2例随着气肿渐增、张力增大行纵隔引流术,7例未予特殊处置,给予观察、治疗原发病,气肿逐渐自行吸收治愈。

1.2 方法根据患者的临床症状轻重及原发病情况,采取纵隔引流术(气管前筋膜切开引流) 及观察、治疗原发病。

1.3 结果本组11例SPM行前纵隔引流术,9例自发性气胸患者,同时行胸腔闭式引流术。7例经观察及积极治疗原发病,纵隔气肿自行吸收治愈。

2 讨 论

2.1 病因、发病机制纵隔内有气体聚积时称纵隔气肿。根据病因可分为自发性、创伤性、医源性。SPM于1939 年,由Hamman 最先描述并发现Hamman 征,因此也称为Hamman 病。SPM 的发病率较外伤性纵隔气肿低,常见病因:(1)自发性气胸及肺大泡破裂; (2)支气管哮喘; (3)小儿肺炎; (4)慢支炎、肺气肿、肺结核、药物性等。SPM的产生[1],主要是由于深吸气后,摒住呼吸或用力咳嗽及呕吐使肺大泡破裂,而产生间质气肿,然后气体沿血管鞘或支气管树而进入纵隔。哮喘持续或反复发作导致局部肺泡压力增高,肺部严重感染,尤其是小儿麻疹并发肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡,吸入违禁药过度兴奋、吼叫等,均可引起肺泡压力增高而破裂。肺泡破裂后,气体进入肺泡间质沿血管或支气管树进入纵隔。SPM 的临床表现主要与纵隔积气量、压力高低、积气发生速度及原发病有关。因此,有作者[1]将其分为张力性及非张力性两类。积气少、起病缓慢者,可无明显症状或仅有胸闷、颈部不适感;若起病急积气多者,常因纵隔受压引起胸骨后疼痛且向肩臂部放射,随吸气或吞咽而加剧。患者可出现颈静脉怒张、发绀及心功能不全、血压下降、意识障碍、昏迷等呼吸循环衰竭的表现。此外,常伴有引起纵隔气肿原发病的相应症状。典型病例体检常可发现颈部、锁骨上窝有皮下气肿,局部肿胀,扪诊有握雪感,听诊有皮下捻发音,心尖搏动不易触及,心脏浊音界缩小或消失,心音遥远,仅半数患者心前区可听到为心尖搏动一致的“嗄拉”样音(Hamman 征) 。本组1例临床症状较轻,皮下气肿征较轻,因心前区闻及Hamman 征故行肺CT 证实纵隔少量积气。因此,纵隔气肿的诊断除临床表现外,主要依据是X线检查,而CT更为敏感。

2.2 治疗纵隔气肿形成后,由于腔静脉壁薄、压力低,纵隔气肿使纵隔内压力增高,压迫腔静脉,使静脉回流受阻,回心血量减少,心脏排出量减低,动脉压力下降,严重影响循环功能。同时纵隔气肿对肺功能也有明显的影响[2]。因此,无症状或轻微症状的非张力性SPM不需要特殊处理,需密切观察,主要以治疗原发病为主。因SPM 多为继发性的,若不加强对原发病的治疗,纵隔气肿不但不能治愈,而且会越来越重,如果原发病得到控制,纵隔气肿一般1～2周可自行吸收。张力性纵隔气肿由于发病急骤,病情危重需紧急处理,经胸骨上窝纵隔切开引流术是治疗张力性纵隔气肿的有效方法,手术操作快捷,见效明显。手术要点是一定要分开气管前筋膜,才能达到有效的纵隔减压和引流作用。本组张力性纵隔气肿14例,均急行纵隔减压术治愈。2例非张力性纵隔气肿在观察治疗原发病期间纵隔气肿逐渐加重而急行纵隔减压术治愈。对于广泛皮下气肿、张力较大者,必要时可同时行皮下切开小切口,减压引流。本组1例肺结核、纵隔气肿、全身广泛皮下气肿、胸膜广泛粘连,经行前纵隔引流及皮下切开引流而治愈。

【参考文献】

[1] 吴晓建.非胸外伤性纵隔气肿发病机理探讨及外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(2):93-95.

[2] Fette A,Hollwacth M E.Tracheonchialinjuries in child2 hood:review of two cases[J].Pediater suig,2001,36(3):521-523.