风湿性心脏病单纯二尖瓣置换术56例治疗体会

摘要：目的　总结56例单纯二尖瓣置换术的治疗体会以及手术经验。方法　手术均在中低温、体外循环下进行单纯二尖瓣置换，同时对左房扩大者行左房缩容，三尖瓣扩大反流者行三尖瓣环缩等处理。结果　本组早期死亡2例，死亡率为3．6％，远期死亡3例，死亡率为5．4％。结论　二尖瓣置换病人，只要术中对其并发症进行正确的处理，可以取得良好的疗效。

关键词：风湿性心脏病；体外循环；二尖瓣置换

中图分类号：R541．2 R256．2

文献标识码：C

文章编号：1672―1349(2007)06―0539―02

在风湿性心脏病病人中，二尖瓣的发病率为65％～100％，单纯性二尖瓣狭窄的发病率为25％～45％，女性多于男性，男女比例为2：3～3：4。瓣膜的纤维化与钙化等破坏性病变，使多数病人需行瓣膜置换术。我院自1993年3月－2005年12月共施行单纯二尖瓣置换手术56例，全部病人均进行了跟踪随访，现将结果报道如下。

1资料与方法

1．1临床资料　本组56例中，男22例，女34例；年龄17岁～58岁(43．6岁±6．6岁)；病程6年～38年(20．4年±5．8年)；心功能：Ⅱ级27例，Ⅲ级29例。心电图示心房纤颤、室上性期前收缩、室性期前收缩43例，全部诊断为风湿性病变，包括5例二尖瓣闭式扩张术后复发。合并有三尖瓣关闭不全38例，心脏彩超检查，术前左室射血分数(LVEF)>0．40者52例，≤0．40者4例，左心室舒张末期内径(LVEDD)

1．2方法　手术均在全身麻醉、中低温体外循环下进行，心肌保护均采用冷晶体液顺行灌注加心包内冰屑保护，手术48例取右房一房间隔经路，8例左房巨大且合并血栓形成者采用房问沟切口，换瓣前清除血栓，术后行右侧房壁缝合，以缩减左房内径。早年用国产G-K瓣12枚，后一直用进口机械瓣44枚，人工瓣膜47例采用间断褥式带垫片缝合，9例采用连续缝合法，12例保留了二尖瓣后瓣叶及其瓣下结构。合并有三尖瓣关闭不全者，术后常规检查，凡瓣环扩大或伴有反流者均行环缩手术，应用Delega法12例，Delega法加Key法16例，交界切开成形加改良Delega法10例。术后常规呼吸机辅助24 h，应用正性药物多巴胺、多巴酚丁胺及血管扩张药物硝普钠或硝酸甘油静脉输注，术后3d左右拔心包及纵隔引流管，开始口服华法林，首剂(5．0～7．5)nag，以后根据凝血酶原时间为正常对照值的(1．5～2．0)倍，出院后按心功能恢复情况，继续使用强心剂和利尿剂，并根据情况逐渐减量及停药。

2结果

本组早期死亡2例，死亡率3．6％，1例术后严重心肌收缩无力，不能脱机死亡，另1例术后6 d心力衰竭合并肾衰竭死亡。长期随访54例，术后3年及4年脑出血2例，均行头部CT确诊，2例发病后均停抗凝药，并行开颅手术止血，1例存活，1例死亡，术后10年不明原因死亡3例，远期死亡率为5．4％。无瓣周漏及感染性心内膜炎等并发症发生。

3讨论

本组56例均为风湿性二尖瓣病变，30余年的临床实践证明，瓣膜置换术为理想的治疗方法。术后生存率与术前心功能、LVEDD、LVEF、术时年龄、全身情况、术中血栓清除情况、三尖瓣成形是否理想、术后抗凝监测及药物调整有直接关系L2,3 J。在治疗过程中应注意以下方面。①手术时机选择。风湿性二尖瓣病变，如狭窄合并关闭不全，或狭窄扩张分离术后复发者一般症状进展缓慢，经过长期的内科药物治疗，心功能多为Ⅲ级，特别是伴发持续性房颤；对心功能产生不良影响，如果LVEDD>70mm，LVEF≤0．45时，表明左心室心肌功能已有不可逆性损害，手术效果较差，所以对于这些病人，内科治疗时间不宜太长，即使临床症状不显著，也应及早手术，否则待内科疗效不佳时再行外科手术，因左室功能不能很好地适应换瓣带来的后负荷突然改变，会影响二尖瓣置换的效果。所以，及早进行手术治疗是避免心功能恶化和减少术后并发症的有效措施。②风湿性心脏病由于病史较长，往往合并多脏器损害，因此必须重视术前准备，以提高手术安全性。术前一定要改善病人的全身情况，调整好心肺功能，改善凝血机制和纠正水电失衡，对于年龄大于50岁的病人，还要注意冠心病及脑血管狭窄的可能，术前应行冠状动脉及脑血管造影检查。如有冠状动脉狭窄术中一并行旁路移植术。如颈动脉狭窄术前先行颈动脉支架植入。③对巨大左房和左房内血栓形成的病人，术中要注意仔细清除血栓，要进行冲洗和彻底反复吸引心腔及肺静脉开口，并尽可能避免损伤心内膜，以减少术后血栓再形成。对巨大左房，术后要进行缩容术以显著缩小术后左心房内径和心胸比例，改善术后早期和远期心肺功能，以及降低肺动脉压和术后早期病死率。同时要对三尖瓣关闭不全进行积极的处理，对三尖瓣进行成形及环缩，以保证术后心功能的顺利恢复。④本组出现两例远期脑出血并发症，均为50岁以上病人，发病时凝血酶原时间均大于正常对照值的2．0倍，术后定期监测凝血酶原时间来指导抗凝药物的使用十分重要。一般尽量控制在1．5倍左右。⑤要重视风湿热的继续治疗，慢性风湿性心脏病是风湿热的后遗症，二尖瓣置换不是风湿性心脏病的根治性治疗措施，术后风湿热仍可反复发作，是心功能恶化，甚至引起心律失常及其他瓣膜的进一步受损。所以，二尖瓣置换术后，特别是年轻病人，术后要预防呼吸道感染，目前有效的措施是肌肉注射长效青霉素1．2×106U，每4周1次，或口服青霉素V来预防，一旦复发应按内科抗风湿疗法系统治疗。