结核性脑膜炎并发脑动脉炎性脑梗死的临床分析

摘要：目的　探讨结核性脑膜炎并发脑动脉炎性脑梗死的临床特点，提高诊断率及治愈率，减少后遗症。方法回顾性分析我院2004年1月～2006年12月结核性脑膜炎并发脑动脉炎性脑梗死20例的临床与CT资料，并结合文献进行讨论。结果 CT特点：多发性脑梗死60％，两侧大脑同时梗死20％；腔隙性梗死55％，大面积梗死20％；基底核区梗死55％，其中两侧基底核区同时梗死3Q％。结论　结核性脑膜炎并发脑动脉炎性脑梗死病情重，后遗症及病死率高。梗死部位广泛，尤多见于多发性脑梗死及基底核区脑梗死。

关键词：结核性脑膜炎；脑动脉炎；脑梗死

中国分类号：R529．3 R255．2

文献标识码：B

文章编号：1672―134912007)06－0532―01

1临床资料

1.1一般资料　我院2004年1月－2006年12月共收治结核性脑膜炎病人136例，其中20例(14．796)被诊断合并有结核性脑动脉炎性脑梗死，男9例，女11例；年龄(16～61)岁，平均33．5岁；发病至正规治疗时间了3d至6个月，平均29 d；既往有结核病史8例(肺结核6例，颈淋巴结核1例，肠结核1例)，此次发病后新诊断合并有结核性胸膜炎2例，肺结核5例，其中血行播散性肺结核3例。20例均排除有糖尿病、高血脂、高血压及心脏病等病史，均在诊断结核性脑膜炎基础上行头颅CT发现有梗死灶形成，结核性脑膜炎诊断则依据病史、症状、体征、脑脊液检查、胸片、头颅CT等综合判定。

1．2临床表现　20例中，头痛19例，发热18例，意识障碍12例，呕吐12例，结核毒性症状12例，脑膜刺激征20例，锥体束征15例，偏瘫10例，双下肢瘫痪6例，失语3例。脑神经麻痹9例(其中动眼、滑车神经麻痹4例，舌咽、迷走神经麻痹1例，听神经麻痹1例，面神经麻痹3例)。癫痫5例，眼底水肿16例，眼底出血2例，8例于正规治疗后l周～4周出现发热、头痛、意识障碍加重现象。

1．3头颅CT　检查发现脑梗死病人CT值(3～26)Hu，增强扫描无强化，其中多发性脑梗死12例(2个部位以上梗死)，单个梗死8例；腔隙性梗死11例，大面积梗死4例；单侧大脑梗死6例，双侧大脑梗死4例。梗死部位：基底核区11例，其中6例两侧基底核区同时梗死，丘脑1例，侧脑室体部旁2例，颞叶2例，额顶叶1例，额叶2例，枕叶1例。脑积水12例，结核瘤2例，蛛网膜下隙出血1例，基底池动脉边缘毛糙12例。

1．4治疗与预后　20例予以正规抗结核并辅以激素、鞘内治疗，并活血化瘀等，治愈7例，好转5例，有后遗症4例，死亡4例。

2讨论

结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见的类型，是由结核菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变。常继发于肺、淋巴结、骨骼、泌尿生殖系统等结核病，尤以肺为最常见，本组合并肺结核13例，尤多见于合并急性粟粒性肺结核。结核性脑膜炎主要的病理改变有脑膜病变、脑实质病变、结核性脑动脉炎、结核瘤、脑积水等。结核性脑膜炎合并脑动脉炎性脑梗死各家报道不一，本组占14．7％，低于21％的文献报道，可能与本组结核性脑膜炎病人就诊与正规治疗时间较早有关。结核性脑动脉炎早期为急性动脉炎，病程越长，则脑血管病变越明显，发展为闭塞性脑动脉炎而致脑梗死。脑动脉炎发展严重才致梗死或出血，因此结核性脑膜炎合并脑动脉炎实际发病率应更高，北京儿童医院对152例儿童结核性脑膜炎病理检查发现61．2％有脑血管病变，但临床上对脑动脉炎无特异性诊断方法，主要靠临床CT、磁共振成像(MRI)、颅多普勒超声(TCD)等诊断，病理诊断最为可靠和准确。故临床上如遇年轻人脑卒中，即使不合并结核性脑膜炎，也应注意排除结核性脑动脉炎所致，必要时应做胸片检查及注意人体其他部位有无结核病灶，或既往有无结核病史及结核密切接触史等。

本组病例临床特点有：①病情重，表现多样：意识障碍12例，锥体束征15例，肢体瘫痪16例，失语3例，脑神经麻痹9例癫痫5例，眼底水肿16例，眼底出血2例。②病情易反复8例。③治愈率和好转率低，低于国内综合报告的80％～93％，后遗症及病死率高。

普遍观点认为结核性脑动脉炎引起的脑梗死常见于大脑中动脉供血区。且结核性脑动脉炎引起的脑梗死，纤细的脑动脉穿支动脉最易受侵，因而常见于基底核和内囊部位的梗死。本组20例发现有11内囊及基底核区梗死灶，且6例两侧基底核区同时梗死，与文献报道大致相符。

20例脑梗死中有12例为多发性脑梗死，与有关资料报道的15例结核性脑膜炎病理结果8例为多发性梗死大致相符。有报道32例结核性脑膜炎病理在大脑大、中、小血管均可见炎性改变，导致管腔狭窄或闭死。Gupta研究的资料表明20例结核性脑膜炎发现有10例血管狭窄见于颈内动脉末端，大脑中动脉和大脑前动脉近端，MRI检查发现14例脑梗死中有2例为大面积脑梗死。本组20例也有4例为大面积脑梗死。综合以上文献及本组CT资料提示，结核性脑动脉炎的特点是可广泛累及大脑动脉，包括大、中、小血管，并且大部分可累及两侧大脑血管或多根大脑血管。