肺栓塞的诊断与治疗新研究

摘要：肺栓塞（pulmonary embolism，PE）作为严重威胁人类生命的疾病，临床表现形式多样，且缺乏特异性，误诊率高。常用的无创诊断手段包括心电图、胸部X线、D-二聚体定量、血气分析、心脏超声、CT肺血管成像及核素肺通气灌注扫描等。有创检查主要是肺血管造影。CT肺血管成像已经逐步被认为是取代肺血管造影的无创检查之首选。肺栓塞的主要治疗包括病因干预、抗栓治疗、外科治疗及并发症对症支持等治疗。对急性大面积血栓患者，溶栓治疗疗效优于单纯抗凝，抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗。

关键词：肺栓塞；诊断；治疗

Diagnosis and Treatment Progress of Pulmonary Embolism

MA Zhi-ying1，CAI Chang-ma2，LI Yan-jie3

（1.Department of Respiratory Medicine，Binzhou Central Hospital，Binzhou 251700，Shandong，China；2.Department of Orthopedics，Binzhou Central Hospital，Binzhou 251700，Shandong，China；3.Department of Respiratory Medicine，Maternal and Child Care Service Centre，Tangshan City Second People's Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China）

Abstract：Pulmonary embolism （pulmonary embolism， PE） as a serious threat to the health and life of human beings， clinical manifestations， and lack of specificity， the high rate of misdiagnosis. Commonly used noninvasive diagnostic methods including ECG， chest X-ray， D one or two dimer quantitative， blood gas analysis， cardiac ultrasound， CT pulmonary angiography and radionuclide pulmonary ventilation perfusion scan. Invasive examination is mainly pulmonary angiography. CT pulmonary angiography have been considered to be the first choice to replace the noninvasive pulmonary angiography. The main treatment of pulmonary embolism included cause intervention， antithrombotic therapy， surgical treatment and complications of symptomatic and supportive treatment. Of the patients with acute large area of thrombosis， thrombolytic therapy effect is better than pure anticoagulation， anticoagulant therapy is the basic treatment of pulmonary embolism.

Key words：Pulmonary thromboembolism ；Diagnosis； Treatment

肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型[1]，占肺栓塞的绝大多数。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓（DVT），常为DVT的并发症。深静脉血栓形成（DVT）是纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管腔内形成凝血块（血栓），DVT和PTE实质上为同一种疾病的不同阶段、不同部位的表现，两者统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。PE临床表现形式多样，缺乏特异性，误诊率高，可达70%～90%，未经及时治疗的PE，其病死率可达20%～30%[2]，故早期诊断和及时治疗非常重要。

1流行病学

全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。在美国年发病人数为30～60万，年死亡人数为10～20万，病死率可高达30%[3]，占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。在我国，20世纪80年代，北京学和医院呼吸内科研究报告发现，在当时肺栓塞的尸检检出率为3%。在相同年代日本在1972年报道肺栓塞的死捡率为1.5%，因此当初认为东方人肺栓塞的发病率可能较低。但近年来研究发现我国与西方国家一样，肺栓塞绝非少见病，随着对肺栓塞认识水平的提高和诊断技术的进展，现在诊断的肺栓塞病例数呈3～10倍以上的增长。北京协和医院在20世纪90年代前，每年诊断病例数约10例，而近入21世纪每年诊断达100例以上[4]。

2 PTE的病因和危险因素

2.1先天性易患因素 遗传因素所致的VTE是由于参与凝血、抗凝和纤溶过程的一些蛋白的基因出现变异，这种遗传多为常染色体显性遗传，并有种族差异。主要包括遗传性抗凝血酶-Ⅲ缺乏症、遗传性蛋白C缺乏症、遗传性蛋白S缺乏症、活化的蛋白C抵抗、凝血酶原基因G20210A变异常、先天性纤溶异常等[5]。

2.2获得性易患因素 许多危险因素可增加急性深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）的发生率。如创伤、骨折（髋部骨折50%～75%，脊髓损伤50%～100%），外科手术后（疝修补术5%，腹部大手术15%～30%，冠状动脉搭桥术3%～9%），脑卒中（30%～60%），充血性心力衰竭（>12%），急性心肌梗死（5%～35%），中心静脉插管，慢性静脉功能不全，妊娠/产褥期，肾病综合征，吸烟，血液粘滞度增高，血小板异常，克罗恩病，恶性肿瘤，肿瘤静脉内化疗，肥胖，因各种原因的制动，长期卧床，高龄，长途航空或乘车旅行，真性红细胞增多症，口服避孕药，巨球蛋白血症，植入人工假体，抗磷脂抗体综合征等[6]。

3临床表现

肺栓塞的临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。较小的肺血管受累时患者可能只有短暂的呼吸困难，或原有心肺疾病的忽然变化。巨大肺栓塞患者可以猝死，也可开始以休克和急性右心衰竭为突出表现。肺栓塞合并肺梗死时，可有急性胸膜疼痛、呼吸困难、咯血和胸膜摩擦音。

3.1症状 常见的症状有呼吸困难及气短、胸痛、晕厥、咯血、休克等，其他的还可有室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重、慢性阻塞性肺部疾病恶化、过度通气等。

3.2体征 常见有呼吸急促、发绀、肺部音、哮鸣音、胸膜摩擦音、心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管杂音等。还可有下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛和浅静脉曲张等。

4辅助检查

肺栓塞的检查手段可分为无创性检查和有创性检查两类，常用的无创性检查包括实验室检查（血气分析、D-二聚体定量、血常规、血生化等）胸部X线、心电图、心脏彩超、CT肺血管造影、核素肺通气灌注扫描、核素血管成像等。有创检查主要有肺血管超声内镜、肺血管造影等[7]。

4.1心电图 心电图检查在心肺疾病的诊断中是最常用的检查手段之一，也是鉴别急性心肌梗死的重要方法之一。主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压。显示心电轴显著右偏，极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞及有典型的SI、QⅢ、TⅢ征，其他异常心电图变化有V1～V4的T波倒置和ST段异常、肺型P波等。吴圆一[8]通过对30例急性肺栓塞患者心电图表现进行回顾性的分析，发现肺栓塞的典型心电图改变包括心律失常、非特异性ST-T改变及右侧胸前导联T波倒置、

SI加深/或SIQⅢ/或SIQⅢTⅢ征；肺栓塞症不典型的异常心电图表现为胸前导联过渡区左移至V5导联、aVL导联S波>1.5 mm、肢体导联QRS波群低电压及Tv1、2倒置，Sv1粗钝挫折等。心电图的改变常出现在栓塞发生数小时内，可持续数日至数周，随后逐渐消失[9]。有上述心电图变化的仅只有26%的患者，大多数患者心电图正常，或仅有非特异性改变。因此，心电图正常，不能排除本病。

4.2血气分析 发生肺栓塞后常有低氧血症，为通气/血流比例失调所致，故血气分析是诊断肺栓塞的筛选性指标。据统计，约20%确诊为肺栓塞的患者血气分析结果正常，故PaO2无特异型，如无低氧血症也不能排除肺栓塞。

4.3 D-二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对肺栓塞诊断的敏感度可达92%，但其特异度较低，为40%～43%。其主要价值在于能排除肺栓塞，选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500ug/L可排除肺栓塞。周志敏[10]等研究只要机体血管内有纤溶活动或血栓形成，D-二聚体就会升高。有文献报道D-二聚体与PE密切相关，当D-二聚体水平>4000 ng/mL时，对于PE的诊断具有重要意义，肺动脉超声已经证实了这点[11]。另外，D-二聚体也是帮助判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物。

4.4 胸部X线 X线胸片表现也是多样的，90%以上的患者出现某些异常改变。可表现为浸润阴影、肺动脉高压征及右心扩大征、局限性或普遍性肺血流减少、一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应等。赵瑞贞等[12]报道，X线胸片对肺血栓栓塞症诊断的敏感性较高，可表现为区域性肺纹理稀疏、纤细、部分消失、肺动脉增宽、肺不张、心脏扩大、胸腔积液肺实质浸润渗出等。田治海等[13]研究认为，肺栓塞早期X线表现多样，可出现肺缺血Westermarrk征。

4.5超声心动图 超声心动图在提示诊断、预后评估以及除外其他心血管疾病方面有重要价值。可提供肺栓塞的直接征象和间接征象。直接征象能看到肺动脉近端或右心腔内的血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流及肺动脉干增宽等。

4.6 CT肺动脉造影（CTPA） CTPA目前已经成为临床诊断肺栓塞的首选影像学检查方 法[14]，并且能够对栓塞做出定性与定量诊断。直接征象为能发现部分性或完全性血栓栓塞。间接征象为肺梗死、肺动脉高压、肺动脉栓塞部位明显扩张、心脏增大（尤其是右心）、胸腔积液等。

4.7肺通气/灌注显像 肺通气/灌注显像诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响。尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊的意义，同时还可进行双下肢静脉显像。但是任何能引起肺血流或通气受损的因素如肺炎、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流比例失调，产生假阳性。所以单凭此项检查可能造成误诊。但是放射性核素肺通气/灌注显像具有简便、安全、无创伤性、灵敏度高等优点，在诊断肺栓塞疾病上仍具有明显的优越性[15]。

4.8核磁共振成像 核磁共振成像诊断PE敏感性、特异性均较高，但对外周的肺动脉显影不良，其临床诊断价值与螺旋CT相似。核磁共振血管造影（MRA）与CT血管造影（CTA）成像原理相似，可显示外周肺动脉。近期研究表明，MRA对段以下肺动脉栓子的敏感性为：75%～100%，特异性为42%～100%[16]。

4.9肺动脉造影（CPA） 选择性的CPA是目前诊断肺栓塞最正确、最可靠的方法，阳性率可达85%，可以确定阻塞的部位和范围，假阳性很少，错误率低。肺栓塞时肺动脉造影的X线征象为：血管腔内充盈缺损、肺动脉截断现象、某一肺区血流减少、肺血流不对称等。但肺动脉造影有4%～10%的并发症，如心脏穿孔、热原反应、血肿等。偶有死亡的发生，病死率0.4%左右[4]。

4.10数字减影血管造影（DSA） 是一种新的电子计算机为辅助的X线成像技术，不需要高浓度的造影剂，从而减少造影剂的不良反应。但由于DSA空间分辨率低，段以下肺动脉分支的显影远不如CPA的显影，且存在假阳性及假阴性，因此个别病例还要做CPA。

5治疗

肺栓塞的治疗总体目标是消除肺血管栓塞，恢复或维持足够的循环血容量，防止血栓栓塞性肺动脉高压，并预防肺栓塞再发。

5.1一般处理 急性肺栓塞80%死亡在发病后2 h内，因此对高度疑诊或确诊急性肺栓塞的患者，应进行严密监护，包括呼吸、心率、血压、心电图、及血气分析等的变化。有低氧血症的患者，常采用经鼻导管或面罩吸氧，使血氧饱和度维持在90%以上。很少应用机械通气，如需机械通气，应用小潮气量（7 ml/kg），尽量避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。胸痛者可给予镇痛剂，如吗啡、杜冷丁等。对于有焦虑、恐惧情绪的患者可给予镇静剂。对于疑诊或确诊的下肢近端DVT患者，应绝对卧床2～3 w，保持大便通畅，防止栓子脱落。

5.2溶栓治疗 溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管的血流量，降低病死率和复发率[17]。对于明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗，除非患者由于存在出血的风险--这一主要禁忌症[18]。适应症：①2个肺叶以上的巨大肺栓塞者，无出血倾向。②血流动力学有改变者。③并发休克和体动脉低灌注者。④原有心肺疾病的次巨大肺血栓栓塞引起循环衰竭者。⑤有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者。⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。绝对禁忌症： ①活动性出血及颅内新生物。②近2个月内有过中风或颅内手术史。相对禁忌症：2 w内的大手术、分娩、器官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺、2个月内的缺血中风、10 d内的胃肠出血、15 d内的严重创伤、1个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的重度高血压、近期曾心肺复苏、严重肝肾功能不全、血小板计数75岁等[4]。常用的溶栓药物有链激酶、尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂[19]、瑞替普酶[4]等。溶栓治疗应越早越好，时间窗一般为发病14 d内。溶栓治疗的并发症常见的是出血，其他的可有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。溶栓治疗有效的指标有呼吸困难减轻、血压升高、心率减慢、动脉血气氧分压上升、心电图提示急性右室扩张表现好转等。

5.2抗凝治疗 绝大多数急性肺栓塞和DVT可以应用抗凝治疗，使病死率

5.3外科治疗 常用的外科治疗方法有：①肺栓塞取栓术，适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，肺动脉主干或主要分支完全堵塞，有溶栓的禁忌症或溶栓无效的患者。病死率可高达70%。②导管取栓术，是治疗急性肺栓塞最有希望的方法之一。可迅速改善肺循环血流动力学，改善预后。③腔静脉阻断术，肺栓塞的栓子85%以上来源于下肢和盆腔静脉的深静脉血栓。腔静脉阻断术主要预防下肢或盆腔栓子再次脱落。常用的方法有下腔静脉结扎术、下腔静脉折叠术、下腔静脉伞式过滤器等[5]。对于大部分肺栓塞患者，在抗凝治疗的基础上不推荐置入下腔静脉滤器，对于急性肺栓塞患者，如果存在出血风险而不能抗凝，推荐置入下腔静脉滤器。对于置入下腔静脉滤器代替抗凝治疗的急性肺栓塞患者，当出血风险消除时，仍推荐继续常规抗凝治疗[18]。

6结论

肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征，具有发病率高，误诊、漏诊率高，病死率高的特点，及时、正确的诊断，合理的治疗可显著降低其病死率。

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