北京安贞医院开展社区卫生服务的实践与探索

摘要：社区卫生服务（community health services，简称 CHS）是以社区为基础，以满足社区人群的卫生服务需求为目标，提供经济、有效、方便、快捷、全面、连续性的基层卫生服务。作为国家公共卫生服务体系的重要组成部分，是医疗卫生体制改革的重点环节。我国现阶段社区卫生服务仍处于起步阶段，社区卫生服务体系的框架基本建成，正逐步发展成熟，但由于种种因素的制约与影响，社区卫生服务仍然存在各种问题与挑战。

关键词：社区卫生服务

1社区卫生服务存在的问题

1.1社区卫生服务水平低下、功能单一及方式落后 社区卫生服务的内容是提供医疗、预防、保健、康复、健康教育及计划生育技术指导"六位一体"的基层卫生服务。其有效性和现实意义在于以上功能的整体实现和可持续发展。目前绝大多数社区卫生服务机构的医务人员能力有限，医疗仪器设备老旧，无法提供优质服务以满足社区居民的基本卫生服务需要，导致居民对社区卫生服务机构提供的服务持怀疑态度，看病一般选择综合性医院，而只是在社区卫生服务机构复诊取药。此外，大部分社区卫生服务机构的服务功能比较单一和局限，目前开展的服务只关注有收入的医疗服务，对医疗服务之外的预防、保健、康复、健康教育等工作则热情不高和实施力不足，无法适应现代医学模式转变的要求。同时，社区卫生服务机构的服务方式比较落后，仍然处于被动坐诊的服务模式，不能走出诊室，深入居民家庭，积极开展家庭医生式服务。

1.2社区卫生人才匮乏 相比大型综合性医院，社区卫生服务机构属于社会最基层的卫生机构，具有地位低、待遇少等多种劣势，目前社区医务人员普遍存在年龄偏大、学历低、知识结构老化的现象，大部分未经过系统化培训与良好的继续医学教育，不能满足社区居民基本的医疗和公共卫生服务需求，也无法适应卫生事业迅速发展的需要。据2011年北京市卫生统计资料显示，每千人口社区卫生服务机构执业（ 助理） 医师数为0.49人，每千人口注册护士数为0.31人。按照《北京市社区卫生服务机构设置和编制标准的实施意见》的规定计算，"十一五"期间，城区社区卫生服务中心应每千服务人口配备0.34名全科医生，每千服务人口配备0.4名社区护士，每千服务人口配备0.5名预防保健人员，目前北京市社区卫生服务人员明显缺乏，其中护士及预防保健人员缺口较大，依据北京市目前人口状况计算，北京市社区卫生服务机构预防保健人员应该达到10093人，但目前的统计大约仅有4350人。北京尚且如此，全国的形式更加严峻，据卫生部统计信息中心调查推算，我国有注册为全科医学的执业（助理）医师约12.3万人，占全国执业（助理）医师总数的5.4%，距离城乡每万名居民有2～3名全科医生的目标（27～41万）有差距显著。社区执业（助理）医师中，大专及以下人员占68%，初级及以下人员占57%，45岁及以上的占36%，可持续发展性差。

1.3医疗卫生资源配置不合理 我国目前卫生资源的配置呈现严重的不合理状况。社区卫生服务机构存在卫生资源严重短缺问题，面临着日益萎缩，甚至被淘汰的危险局面，不能充分发挥出应有的作用。以北京地区为例，医疗资源尤其是优质资源主要分布在城八区，呈现明显的"城乡二元结构"。城区过度密集，郊区较为稀少，北京地区城八区的卫生机构、编制床位数和三级医院的数量分别为全北京地区的59.0%、68.1%和88.0%。在不同级别医疗机构间综合性医院充分发展，基层医疗服务相当落后，康复和护理类医疗机构的床位数为1098张，占北京地区编制床位总数的1.2%。医疗卫生资源配置严重失衡，使有限资源无法高效合理利用。

2三甲医院办社区及北京安贞医院的实践经验

三甲医院开展社区卫生服务，有力于解决目前社区卫生服务中存在的种种问题，提高社区卫生服务水平，健全社区卫生服务多样化功能，改变落后的服务方式，弥补社区人才短缺现象，合理分配医疗资源。2009年中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中强调，要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，建立城市大医院与社区卫生服务机构的分工合作优势[8]。北京安贞医院积极响应政府号召，顺应时代需求，早在医联体之前就开始了社区医院的建设。安贞医院于2007年独资建立了大屯社区卫生服务中心，采取"院办院管"的管理模式，中心由安贞医院直接管理，从医疗卫生标准，到人员配置，再到资源及经济利益分配，统一按照安贞医院本部的要求执行，在北京地区开创了三甲医院办社区的先河。2008年在中心二层设立安贞医院第二门诊部，在一层增加安贞医院药房，药品与本部一致，品种略少，定时由专车专人自本部药房取药补充，并实现信息系统与本部联网，二门诊的一切医嘱、操作都与本部一致，受本部监督，医院要求各科室派人轮流在第二门诊部出诊，中心三层还设立专家诊区，由安贞医院各科室专家及部分返聘专家定期出诊，进一步加强了安贞医院与大屯社区卫生服务中心的联系。2009年安贞医院本部建立全科医学科，2013年全科医学科与大屯社区卫生服务中心合为一科，同一主任，统一管理，中心内的医护人员95%以上为安贞医院正式或合同制职工，享受安贞医院的一切福利待遇，自此，社区医院与三甲医院融为一体，密不可分。三甲医院的介入，为社区医院增添了生机和活力，为双向转诊的落实和医疗资源的合理分配进行了新的探索。

2.1提高了社区卫生服务的技术与水平 社区卫生服务的技术与水平是社区卫生服务发展的决定性因素。三甲医院可以充分利用自身的技术、人才、资源优势，建立全科医师培养基地，向所属社区卫生服务机构人员提供指导和培训，承担起社区全科医师的医学教育、再教育和培训的任务。此外，三甲医院的工作人员可以投身到社区卫生工作的实践中，帮助社区卫生服务人员解决临床工作中遇到的现实问题和困难，从根本上带动社区卫生服务人员技术水平的提高及业务能力的进步。

安贞医院全科医学科每天都有高年资主治医师及副主任医师到第二门诊部出诊，其他各专科包括心内科、高血压科、呼吸内科、中医科等也都轮流派人出诊。三层专家诊区的每位专家出诊时间固定，患者根据需求可提前预约。中心一层的社区医生若遇到疑难、不确定病例，可直接请教楼上的专科医生，或者专家，由于条件便利，甚至可带患者一同会诊、学习，一方面提高了患者对社区工作的信任度及满意度，另外对提高社区医生的专业技术水平起到了显著促进作用。一项关于安贞医院与社区卫生机构不同合作模式对比研究发现，"院办院管"模式通过大医院的积极参与，保证服务质量，患者的整体满意度最高，社区卫生机构受益最明显。中心每周三的继续教育课程，部分针对患者，部分针对社区医务人员，讲者均为安贞医院各科专家，甚至科主任亲自授课，体现了医院对社区继续教育的重视。社区检验科及超声诊断科等辅助检查科室的工作人员会轮流，定期到院本部学习，本部的专家也定期下社区给予现场指导，提高社区工作人员技术水平的同时，也保证了检验及检查结果的可靠性。社区中心凭借庞大的人群优势，成为安贞医院大型研究基地，每年的脑卒中筛查，两癌筛查，老年人体检如期举行，方便群众，服务百姓的同时，为医院和社区的科研工作留下了珍贵的第一手资料。目前心内科马长生主任牵头开展的中国心律失常流行病学调查正在社区中心进行，此项目吸引了大量社区群众的参与，扩大了中心的影响力，社区中心的部分工作人员参加了该研究，项目的主要负责人为安贞医院和心肺研究所的科研骨干，定期下社区指导研究进展，为提高社区科研能力，促进社区的可持续发展起到了积极作用。在安贞医院的带动下，大屯社区卫生服务中心得到了附近居民的一致认可和好评，工作人员热情高涨，不仅临床工作有条不紊，科研也不甘落后，每年社区医务人员发表的文章远远超出了医院的要求。中心相继被评为：北京市全科医师培训基地，北京市中医全科医师培训基地，糖尿病协会教育基地，最近，再次被评为全国中医全科医师培训基地。三甲医院的带动，大大提高了社区服务中心的技术水平及影响力。

2.2实现了患者的合理分流及双向转诊 三甲医院与社区卫生服务机构的服务性质存在本质区别，三甲医院主要承担疑难和急危重病症的诊疗，社区卫生服务机构主要承担常见疾病、多发疾病的初诊、治疗，慢性患者的长期维护、管理，以及疾病的预防、控制。然而，目前广大群众无论身体有任何不适，也不管程度轻重均直接奔赴大医院，造成大医院不堪重负。三甲医院开展社区卫生服务，使三甲医院与社区卫生服务中心能够紧密联结、制定统一的标准、流程，具有共同的经济利益，提高转诊的可靠性和积极性，有助于促进双向转诊工作的深入开展，最终实现"小病在社区、大病转医院、康复回社区"这种最具效益的医疗模式。

安贞医院的全科医学科包括了院本部全科医学科和大屯社区卫生服务中心，这成为联结三甲医院与社区中心的坚固纽带，有利于患者的合理分流和双向转诊。全科医学科每天到中心出诊的医生，如遇到疑难病例可直接推荐给院本部科内从全院聘请的专家，患者90%以上的问题在全科医学科就可以得到圆满解决，部分需要进一步检查或住院治疗的病例直接推荐给院内专科，这一举措得到了各专科的一致欢迎和好评。因为全科推荐的患者都是经过详细检查，排除其他病变，非常有专科治疗价值的所谓"优质"患者，这节省了专科医生的很多时间和精力，可以直奔主题，充分发挥专科的优势。安贞医院各专科的工作压力非常大，患者众多，良莠不齐，专科医生不仅要专业精湛，还要对一些不典型病例进行繁冗的鉴别诊断，实际这部分患者占到专科门诊的相当大一部分，这应该是目前中国三甲医院的普遍现象。患者有任何不适，自己经过简单判断后就直奔专科，专科医生围绕自己专业首先开展一系列检查，发现非本专科疾患后又推荐到其他专科，继续一系列检查，这不仅增加了专科医生的压力，还给患者造成了沉重的经济和精神负担，有些外地患者甚至需要租住在医院附近，奔波于各科室，等待漫长的检查结果和治疗方案。全科医学科建立之后，这部分患者终于找到了归宿，全科医生不会局限于某一器官或系统，而是应用整体观念分析患者的不适，制定诊疗方案，往往避免了一些不必要的化验和检查。由于有社区作为基础，很多在本部需要等很久才能完成的检查，全科医生会推荐患者到社区中心，当天就可以拿到结果，这一举措大大节省了患者的时间和精力，也为社区中心带来了效益。一些已经确诊，集多种慢性病于一身，需要长期随访的患者，常常要挂几个科的号才能完成取药和复诊，由于全科医学科不受专业和专科用药的限制，患者只需挂一个号就能解决所有问题，而且对于住在社区中心附近的患者，如果中心的药品又能满足患者的需要，全科医生会建议其到社区就诊取药，并根据各医生的社区轮岗时间预约老患者前来就诊，使患者足不出户就能完成全部诊疗过程。各专科医生都有社区出诊的计划，也可以把患者约到社区进行复诊，缓解了本部的就诊压力，方便了患者。三甲医院开展社区卫生服务，尤其以全科医学科作为纽带，实现了患者的合理分流和双向转诊的良性循环。

综上所述，以安贞医院为代表的三甲医院开展社区卫生服务收到了良好的效益，解决了患者"看病难、看病贵"的问题，提高了公众对社区医院的认可程度，充分发挥了社区医院作为基础医疗的重要作用，改善了目前医疗资源"倒三角形"的严峻形势，是在当前和今后一段时期内，符合中国国情，顺应医改要求的有效措施。国家也正大力倡导大型综合性医院帮扶社区医院的做法，建立医疗联合体就是其中之一。所谓"医联体"是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，目的是更好地发挥三级医院专业技术优势及区域医疗中心的带头作用，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，引导患者分层次有序就医。安贞医院因具有独立办社区医院的经验，因此也积极响应国家号召，在2014年1月牵头并联合18家医疗卫生机构共同形成朝阳区北部医疗联合体，安贞医院的医生要定期到10家医联体中的社区医院出诊，扩大了三甲医院与社区医院的联结范围，也有利于安贞经验的传播。目前大屯社区卫生服务中心，每年接待大量国内各医院参观学习团，甚至海外团体。具有中国特色的三甲医院开展社区卫生服务，三甲医院建立全科医学科的安贞模式可能成为未来一段时期解决国内医疗矛盾的有效方法，也可能推广到其他发展中国家，为各国医疗模式的转变提供参考依据。

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