全身麻醉后呼吸窘迫症的治疗

【摘要】目的：探讨全身麻醉后呼吸窘迫症的治疗方法的临床效果。方法：本研究采用了全麻下机械通气，其目的在于能有效的维持正常的肺泡通气和减少机体氧耗，改善肺的顺应性，降低肺水累积，提高功能残气量，防止肺泡萎陷。结果：采用全麻下机械通气，并结合积极的综合治疗，取得了良好的临床治疗效果。结论：采用全身麻醉控制呼吸治疗ARDS，是使病人完全处于静息的状态，避免了人机对抗，最大限度底发挥了PEEP的治疗效果，为病人的恢复提供可重要的保障。

【关键词】全身麻醉 呼吸窘迫症 PEEP

After the general anesthesia breathes the poverty-stricken sickness treatment

WANG WeI-jian ZHU Chao-xin

【Abstract】goal：After discusses the general anesthesia to breathe the poverty-stricken sickness method of treatment the clinical effect. Method：This research used under the general anesthesia the machinery to ventilate，its goal lay in can the effective maintenance normal pulmonary alveolus ventilate with the reduced organism oxygen to consume，improves the lung to comply with the nature，reduced the lung water to accumulate，enhances the function remnant spirit，prevented the pulmonary alveolus withered falls. Finally：Uses under the general anesthesia the machinery to ventilate，and the union positive complex therapy，has obtained the good clinical treatment result. Conclusion：Uses the general anesthesia control breath to treat ARDS，causes the patient completely is in the condition，has avoided the man-machine resistance，maximum limit the bottom has displayed the PEEP treatment result，provides for patient's restoration may the important safeguard.

【Key word】general anesthesia breath poverty-stricken sickness PEEP

呼吸窘迫综合征(ARDS)，是一个弥漫性的严重肺损伤综合征，是以直接或间接的肺损伤引起的非心源性肺水肿为特征，严重的低氧血症是其突出表现，抢救是十分困难的，死亡率一直很高。近年来我院在抢救呼吸窘迫综合征时，采用了全凭静脉麻醉下控制呼吸，结合积极治疗原发病，维持有效循环血容量，保护肝肾功能等综合治疗措施，取得了满意的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组患者共18例，男12例，女6例，年龄21岁～69岁。其中感染性休克6例，严重多发伤10例，肝癌出血休克1例，坏死性胰腺炎1例。本组病人的主要表现：除原发病的相应症状和体征外，还表现为突发性、进行性呼吸困难，气促，紫绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。

1.2 ARDS诊断标准：1994年召开的欧美联席会议推荐急性肺损伤(ALI)和ARDS的概念，并提出诊断标准[1]：(1)急性起病；(2) PaO2/FiO2

1.3 治疗方法：本组病人均在全凭静脉麻醉下控制呼吸，即在静脉推注咪唑安定0.15mg/kg～0.3mg/kg，芬太尼2μg/kg～4μg/kg，司可林1mg/kg～2mg/kg，快速诱导下，经鼻气管插管；而后间断静脉推注仙林0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，咪唑安定0.2mg/kg。来维持麻醉，同时，加用PEEP 0.5kPa～1.0kPa。每隔8h～12h试停用物，观察病情改变程度，决定是否停用物及肌松药。

2 结果

所有病例手术顺利完成，而且结合抗感染、维持有效循环血容量、保护肝肾、纠正酸碱失衡和电解质紊乱等综合治疗措施，争取时间进行病因治疗，术中出现2例呼吸性酸中毒及1例肺气压伤，18例病人均抢救成功。

3 结论

1967年Ashbaugh 等人首先报道了一组类似“新生儿呼吸窘迫综合征”的急性呼吸衰竭病人，其死亡率达75%。4年后正式将其名为“成人呼吸窘迫综合征”(Adult respiratory distress syndrome，ARDS)。呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床上低氧血症性呼吸衰竭的常见原因，其发病机制是创伤、休克、感染等引起的全身炎症反应综合征在肺部的表现，并最终发展为终末呼吸单位弥漫性损伤并发渗出性肺水肿[2]。有关ARDS早期实施最佳通气策略已达成共识，但其死亡率仍较高。其死亡原因为多器官功能衰竭和脓毒血症，真正死于难以控制的呼吸衰竭的病人很少。随着对ARDS的病理生理学和呼吸机相关性肺损伤的进一步研究，人们提出在全身支持疗法的同时，重点进行呼吸支持，争取时间进行病因治疗。由于ARDS患者肺的顺应性降低，肺微血管壁通透性增加，肺间质水肿和弥散屏障增厚。因此，本研究采用了全麻下机械通气，其目的在于能有效的维持正常的肺泡通气和减少机体氧耗，改善肺的顺应性，降低肺水累积，提高功能残气量，防止肺泡萎陷。本研究结果显示：采用全麻下机械通气，并结合积极的综合治疗，取得了良好的临床治疗效果。

呼气末正压( Positive end-expiratory pressure，PEEP)作为抢救ARDS的重要措施之一，已有近30年的历史，PEEP使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气量，降低肺内右至左的静脉血分流，改善通气与血流的比例和弥散功能，对肺血管外水肿分布产生正性影响，达到提高肺顺应性、降低呼吸功、减少耗氧量、提高PaO2和SaO2，改善组织缺氧的目的。PEEP可使ARDS肺内气体分布更均匀，亦使那些重复开张- 萎缩的肺组织减少，使肺泡组织处于开张状态。而防止反复地萎陷和复张是肺保护性通气策略的一个关键点。PEEP的效应直接与其水平相关。过低，不能发挥应有的张力作用，缺氧得不到改善；过高，则可引起肺泡过度膨胀、引发肺损伤发生，加重低氧血症。因此，选择最佳PEEP水平对进行ALI/ARDS保护性通气治疗，对降低死亡率具有重要的临床意义。目前较为实用的方法多数是根据患者动脉氧分压或氧饱和，将PEEP从低水平(3-5cmH20)开始渐增，至最佳PEEP水平(控制在10cmH20，一般不超过15cmH20)。此方法虽然简单易行，但缺乏准确性，并带有一定的片面性。其次根据肺顺应性曲线来选择[3]。运用稍高于吸气相P-V曲线上的低位转折点(Pinf)的压力作为最佳PEEP，可达到最大的肺泡复张、最小的肺泡吸气重开放以及较均匀的潮气量分配，避免过度的肺泡膨胀，可减少住院ARDS患者治疗期间机械通气相关并发症引起的病死率。PEEP使用不当，可引起：①PEEP使心排血量减少，有时甚至发生肾功能衰竭；②高压PEEP可致气压伤，胃肠道出血等；③PEEP增加颅内压等不良反应，须加以预防。

因此，采用全身麻醉控制呼吸治疗ARDS，是使病人完全处于静息的状态，避免了人机对抗，最大限度底发挥了PEEP的治疗效果，为病人的恢复提供可重要的保障。

参考文献

[1] Benard CR，Artigas A，Briham KL，et al.The American-European Consensus Conforence on acute respiratory distress syndrome：definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination [J].Am J Respir Crit Care Med，1994，151：818

[2] Maclaren R，Jung R.Stress2dose cortisteroid therapy for sepsis and acute lung injury andrespiratory distress syndrome in critically ill adults.Pharmacotherapy，2002；22：1140～1156

[3] 邱海波，周韶霞.多器官功能衰竭综合征现代治疗[M].北京：人民军医出版社，2001.100-102

作者单位：200000 上海电力医院