Holys全身伽玛刀在全身肿瘤治疗上的应用

【摘要】目的探讨国内首创的holys全身伽玛刀在全身肿瘤治疗上的应用及疗效。方法应用Holys全身伽玛刀治疗头部疾病1132例，治疗体部肿瘤1428例。采用MRI或CT薄层扫描，获得的影像资料，在TPS治疗规划系统上进行三维图像重建、根据肿瘤性质、位置、临床靶体积、病人身体壮况与治疗目的，制订适合的治疗计划，确定最佳治疗方案。结论Holy伽玛刀治疗头部、体部肿瘤等病变是一种安全、有效，并发症较少的方法。

【关键词】伽玛刀；治疗；肿瘤

自2004年11月至2012年11月，我们应用Holys伽玛刀治疗神经系统疾病1132例，治疗体部肿瘤1428例，获得了较满意的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料头部获得完整随访1132例，男520例，女612例，年龄16-84岁均获得CT/MRI影像学诊断，其中408例获得病理学诊断。体部获得完整随访1428例，男771例，女657例，年龄16-84岁均获得CT/MRI影像学诊断，其中1052例获得病理学诊断。

1.2治疗方法根据病人的临床表现及经CT、MRI等检查结合病理明确诊断后，在局部麻醉下安装立体定位头部框架，然后在头架上连接MR适配器进行定位扫描，Tl加权像，冠、轴位扫描，层厚2-4mm获得的影像资料。MRI影像资料经网络传输到Holys-TPS治疗规划系统上进行治疗规划，对病人体表、预定靶点及敏感组织等结构进行三维图像重建和显示及立体定位，勾画临床靶体积（Clinical Target Volume CTV），按需要选用不同型号的准直器及等剂量曲线30-75%，周边照射剂量1200-4500cGy，中心剂量2400-9000cGy，治疗1次，其中3例多发或体积过大采取分两次照射。通过剂量-体积直方图进行定量评估。准确地对治疗参数和治疗剂量进行计算和给定，治疗方案的模拟显示、评估、修改，最后获得最佳治疗方案。完成治疗后拆除头架，头部螺钉固定处用碘酒处理后以灭菌敷料加压包扎。住院观察并给与激素、脱水等对症治疗。

体部患者用负压袋固定病人，嘱患者平静呼吸，以5mm层厚和同等大小层距进行CT增强扫描，获得定位图像，作好重复定位标记。定位扫描所获得的定位图像通过网络输入TPS系统，勾画病人体表、预选靶点结构；根据肿瘤性质、位置、临床靶体积、病人身体状况与治疗目的，制定放射治疗计划及调整剂量分布。将已确定的治疗方案输入全身伽玛刀控制系统，扶病人进入特定的治疗床上的负压袋内，通过重复定位尺核对调整靶点三维坐标，然后按治疗常规执行治疗。治疗结束，治疗床自动退出，扶助病人离开治疗床，结束治疗。

1.3疗效判断比较治疗前后肿瘤两个最大径乘积，以判断疗效，按国际通用标准WHO（1981年）统一标准评定：①完全缓解（CR）：病灶完全消失；②部分缓解（PR）：病灶消退50%以上；③无变化（NC）：病灶无缩小或缩小不足50%；④进展（PD）：病灶比治疗前增大；⑤死亡：随访时已死亡。

2结果

近期随访结果：以伽玛刀治疗结束后1-9个月随访、复查资料进行疗效评估。脑动静脉畸形一年以上病例中闭合率84%（43/51）；三叉神经痛有效率95%（18/19）；随访6个月以上癫痫有效率90%（18/20）。

体部1425例随访复查资料完整的病例中，伽玛刀治疗后3-9个月肿瘤局部控制率（CR+PR）87.6%（1249/1425）；症状、体征的改善率为88.0%（1254/1425）。

3讨论

3.1转移瘤恶性肿瘤的发病率逐年增高，脑转移瘤边界清楚，并多位于脑灰、白质交界处，允许较大剂量的照射而不会引起较严重的并发症，为立体定向放射外科治疗理想的靶点。旋转式伽玛刀的剂量曲线在50%-70%的曲线之间最为陡峭，也就是说瘤周组织所受到的射线剂量最小，而肿瘤组织也可以得到剂量均匀的照射，因此，在治疗规划中应充分利用旋转式伽玛刀所具有的照射剂量梯度锐减性的特点。立体定向放射外科治疗脑转移瘤的目的是控制局部肿瘤而达到稳定或改善临床症状、提高生存质量。在多发脑转移瘤中，一般认为病灶数量少于4个，直径小于3cm的脑转移瘤，伽玛刀首选一次性治疗。

3.2垂体瘤目前广泛采用单鼻孔入路经蝶手术切除功能性微腺瘤，剂量规划中应注意脑干受辐射的剂量应25Gy，Cushing病25-40Gy，PRL细胞腺瘤20-35Gy。

3.3脑膜瘤伽玛刀治疗脑膜瘤后放射性脑水肿是最常见的并发症，发生率为16.16%，多发生于术后5-7个月，轻者无明显症状，重者主要表现为头痛、癫痫、肢体偏瘫等原有的症状加重或出现新的症状。

3.4听神经瘤随访中观察到5例患者出现肿瘤体积一过性增大，我们考虑与治疗剂量偏大，瘤体水肿有关。一般认为听神经瘤直径超过3-3.5cm，伽马刀治疗可能损害脑干、颅神经，产生较严重的脑水肿，最好采用显微神经外科手术治疗，不能耐受或不愿意手术的可以采用伽马刀治疗。Rowe报道3-3.5cm的大肿瘤17例，有1例随后作了手术，3.5-4cm的大肿瘤8例，有6例得到控制，超过4cm的9例，有2例随后作了手术。

3.5脑干肿瘤应用伽玛刀，可以将伽玛射线精确地聚焦于肿瘤靶区，产生局灶性的损毁，从而达到治疗目的，由于剂量分布梯度极大，对正常组织的损伤极小，可以有效地提高肿瘤靶区的剂量，达到局部控制的目的。

脑干胶质瘤的病变部位和性质决定了其治疗难度极大，伽玛刀治疗脑干胶质瘤疗程短，安全，简便，有效，为治疗脑干肿瘤提供了新的治疗手段，其长期生存率和并发症需进一步观察。

3.6胶质瘤胶质瘤浸润性生长，无论手术还是放化疗效果均不满意。对于不愿或不适宜手术治疗的病例，伽玛刀不失为一种有效的治疗方法。目前普遍认为，分化良好的星形细胞瘤疗效较好，间变性星形细胞瘤及胶母细胞瘤疗效较差。胶质瘤患者术前多数有高颅压症状，尤其是瘤体积较大的病例，治疗后放射性脑水肿会严重影响病人的生存质量，是否采用分次治疗有待于进一步临床研究。

3.7松果体区肿瘤松果体区肿瘤的解剖特点和技术条件的限制，普通放疗难以使肿瘤获得致死性剂量的照射，使用伽马刀治疗不但可避免开颅手术的风险，而且又克服了普通放疗剂量不足和对周围结构损伤的缺点，不失为良好的治疗手段。

3.8体部肿瘤近年来肺癌的发病率在我国逐年上升，已经成为大中城市的主要恶性肿瘤，由于肺癌早期诊断困难，当被确诊为肺癌时70%以上为中晚期，能够手术全切的不到20%。伽马刀是肺癌较好的治疗手段，对早期病人可以达到根治，中晚期病人通过治疗可减轻临床症状，延长生命，提高生存质量。体部伽玛刀治疗I-II期非小细胞肺癌，1，2年的局控率分别为92.3%和82.8%，局部复发率较常规放疗低得多。而且，放射反应相对较轻，没有见到III级以上的肺和食管的放射损伤。本组I-II期非小细胞肺癌15例，1，2年的局控率分别为96%（24/25）和84%（21/25）与文献报道相似。

总之，Holy伽玛刀治疗头部肿瘤等病变是一种安全、有效，并发症较少的方法。在增加靶区剂量、提高肿瘤局部控制率和减少周围组织损伤上有明显优势，不良反应轻微，控制肿瘤近期效果满意。治疗过程中严格掌握适应证，优化治疗方案，根据不同脑病性质、病灶大小、位置、周围结构、治疗目的及病人状况等，合理规划剂量和建立完善的质量控制体系，是减少并发症，提高疗效的关键。从放射生物学角度来阐明伽玛刀对不同组织的敏感性，以进一步提高治疗效果。有关最佳时间-剂量分割、远期疗效和晚期并发症等问题尚有待进一步研究总结。新型影像设备PET-CT的出现为伽玛刀治疗前的定位及治疗后的评价提供新的手段，是未来伽玛刀治疗前定位和治疗后评价的发展趋势。

参考文献

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