去大骨瓣减压术治疗急性大面积大脑梗死并脑疝23例疗效观察

作者单位：441200 湖北省枣阳市第一人民医院（杨学，郭世刚）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（陈劲草）

通讯作者：杨学

【摘要】 目的 探讨去大骨瓣减压术治疗急性大面积大脑梗死并脑疝的临床疗效及预后。方法 对23例急性大面积大脑梗死并脑疝患者进行去大骨瓣减压术治疗，观察临床疗效及预后，分析总结手术方式和手术时机。结果 随访1～3年，恢复生活自理能力者6例（占26.1%），轻残生活需要照顾者7例（占30.4%），重残5例（占21.7%），死亡5例（占21.7%），去大骨瓣减压治疗明显降低死亡率，同时提高了患者生存质量。结论 急性大面积大脑梗死采用大骨瓣开颅的内外减压术治疗，减压效果满意，但要把握手术时机及手术方法，才能提高救治率，改善生活质量。

【关键词】 大面积大脑梗死； 脑疝； 去大骨瓣减压术

近年来，我国脑梗死发病率也逐渐升高，而急性大面积大脑梗死发病急骤，病变广泛，迅速造成颅内高压危象，危及生命。内科治疗往往效果欠佳。笔者所在医院2007年1月～2009年12月，对23例大面积大脑梗死患者采用去大骨瓣开颅的内外减压术的治疗方法，明显降低患者死亡率，同时提高了其生存质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者23例，男15例，女8例；年龄49～70岁，平均61岁。均因意识障碍伴偏瘫收住神经内科，经治疗观察4～24 h，患者出现意识障碍加深，一侧或双侧瞳孔散大，考虑有脑疝形成后转入笔者所在科室。其中双侧瞳孔不等大者21例，双侧瞳孔散大者2例；本组病例术前均失去最佳介入溶栓治疗时间。术前复查头颅CT均显示幕上大片脑组织密度降低、中线结构明显向对侧移位，大于5 mm，其中额颞顶区16例，颞顶枕区7例，脑梗死范围波及2～3个脑叶17例，5例脑梗死灶内有点片状出血。

1.2 治疗方法 患者均积极给予加强脱水、利尿、改善脑循环，营养支持等规范化治疗，同时急行病变侧去大骨瓣减压术，术后早期气管切开，防治肺部感染、水电解质平衡紊乱、应激性溃疡等。

1.2.1 额颞顶区梗塞 全麻下手术，平卧位，病侧朝上，手术采用大骨瓣开颅。额颞顶部马蹄形或倒问号形切口，前方位于发际内近中线，后方达顶结节，向下延伸达中颅窝，切开头皮时沿颞浅动脉后缘切开，保留颞浅动脉主干及前、后支，切开颞肌，逆行分离颞肌，尽可能保护颞肌下骨膜，连同皮瓣-颞肌向下翻转，去骨瓣并咬除颞骨达中颅窝，形成骨瓣12～15 cm，于骨窗缘悬吊硬膜以防硬膜外血肿，放射状剪开硬膜，即见到向外膨出的缺血水肿的脑组织，沿脑沟或脑表面的血管边缘撕开蛛网膜数处，一般不做内减压，梗死灶内点片状出血不作特殊处理。术后一般瞳孔很快恢复正常，CT示环池、四叠体池显示清晰，脑干受压恢复正常，中线无移位。已充分证实，在单纯去骨瓣减压能挽救生命的情况下，避免切除患者脑组织，况且术中切除脑组织可能造成术后不同程度的功能缺失。当脑膨出后无法关颅或脑组织涨裂溢出时，可行内减压术。颞肌贴附于缺血的脑组织上，全层缝合头皮。

1.2.2 颞顶枕区梗塞 全麻下手术，侧卧位，病侧朝上，手术采用大骨瓣开颅。颞顶枕开颅，前下方位于颞部发际内颧弓上缘，向上沿额顶交界距矢状缝3 cm，弧形至顶枕，向下至距横窦和矢状窦各2 cm， 形成骨瓣12～15 cm。余同额颞顶梗死开颅。

2 结果

本组病例随访1～3年，恢复生活自理能力者6例（占26.1%），轻残生活需要照顾者7例（占30.4%），重残5例（占21.7%），死亡5例（占21.7%）。去大骨瓣减压治疗明显降低了患者死亡率，提高了患者的生存质量。其中1例死于肾功能衰竭，1例死于严重呼吸道感染，2例术前双侧瞳孔散大患者死亡。

3 讨论

大面积大脑梗死是指由于一侧颈内动脉或大脑中动脉栓塞或梗塞伴有或不伴有大脑前动脉闭塞所引起的一侧大脑半球急性的广泛缺血性疾病。大脑中动脉为颈内动脉的直接延续，心脏、颈内动脉等脱落的栓子顺血流可直接进入大脑中动脉而引起该动脉供血区栓塞，故以大脑中动脉供血区梗塞最常见，本组病例占84.8%。颈内动脉或大脑中动脉闭塞后，迅速造成大面积的脑组织供血、供氧障碍，形成脑组织的水肿、肿胀、坏死及脑功能障碍，加之继发性出血，使颅内压进一步增高，严重时则导致脑疝，危及生命。因此，急性大面积脑梗死发病凶险，死亡率和致残率均高达80%［1］。笔者所在医院对23例大面积大脑梗死并脑疝形成患者采用去大骨瓣开颅充分的内外减压术治疗，由于颅内高压是大面积脑梗死病理发展的关键，大骨瓣开颅充分内外减压后，代偿了颅腔容积，缓解了颅内压，促进了血液回流，使缺血区域及周边脑组织的血管扩张，同时将颞肌贴附于脑表面，有利于侧枝循环的建立，改善脑梗死灶的供血，阻止缺血范围的扩大，促进脑功能的恢复，大大降低病死率。结果表明，手术能有效地控制颅内压的进行性增高，缓解脑疝，提高救治率。

已被广泛采纳的手术适应证为：（1）患者经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期；（2）CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移大于5 mm，基底池受压；（3）颅内压大于30 mm Hg；（4）年龄小于70岁；（5）排除系统疾病。手术目的为：（1）保存生命；（2）阻止梗塞面积扩大；（3）防止系统并发症；（4）有利于康复。决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握。多数学者认为一旦有手术适应证，尽早手术可减少梗塞面积，降低并发症的发生率，有利于患者的康复［2］。在一侧瞳孔扩大，对光发射消失时宜尽快进行开颅减压术。

本组术前2例双侧瞳孔散大患者死亡。施行手术时应注意，骨瓣一定要足够大，同时尽可能咬除颅底处颅骨，从而有效地使脑疝复位，迅速缓解颅内高压。总之，急性大面积脑梗死患者须尽早施行去骨瓣减压术，再配合有效的药物治疗，才能真正解除颅内高压，提高救治率。

参 考 文 献

［1］ Hacke W，Sch wab S，Horn M，et al.M alignant middle cerebral artery infarction：clinical course and prognostic signs.Arch Neurol，1984，41：26-29.

［2］ 周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2008：782-783.

（收稿日期：2011-03-17）