即刻种植的研究进展

[摘要]骨结合形成是种植修复成功的关键，传统的种植修复需经过较长的愈合期来实现骨结合。即刻种植大大缩短了种植修复的治疗周期，同时具有创伤小、患者痛苦少、牙槽嵴吸收少等一系列优点。即刻负载实现了种植体植入与功能行使的同步。本文就国内外关于即刻种植及其优点和组织学基础、即刻种植病例和种植体的选择、即刻种植的外科技术以及种植体的稳定性和即刻负载等研究进展作一综述，并就即刻种植的前景作一展望。

[关键词]种植体；种植；即刻种植；骨结合

[中图分类号]R 783.4[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.01.037

Research progress on immediate implantationWang Kunpeng, Zhang Jianming.（Dept. of Implantation, Hospital of Stomatology, Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China）

[Abstract]Osseointegration performs an important role in the survival of implants and can be realized over a long healing period in traditional implantation. Immediate implantation can effectively reduce the healing time and it has so many advantages such as fewer traumas, release of pain and reservation of alveolar bone. Furthermore, even its functions could also be performed immediately after the implantation. This review will retrospect recent years’researches of immediate implantation and discuss the prospect.

[Key words]implantation；implant；immediate implantation；osseointegration

随着经济、技术水平及人们保健意识的提高，骨内种植越来越多的成为人们修复牙体、牙列缺损的首选。

在20世纪50年代，Br覽nemark[1]引入骨结合理论并提出了规范的两次法，使牙种植技术有了突破性的进展。他认为，拔牙创愈合后，需经过3～6个月无负载的骨愈合期，植入的种植体才可与骨组织间形成整合界面，获得有较高强度的应力传导结构。由骨结合理论发展而来的延期种植是指在患牙拔除后经过至少3个月的拔牙窝愈合期后行种植手术，一个完整的治疗周期大约需要1年的时间才可完成[2]，故较长的周期成为其最大缺点。1989年，Lazzara[3]在拔除患牙的同时，将种植体即刻植入新鲜的拔牙窝，极大地缩短了种植治疗的周期。Babbush[4]将679枚种植体在拔牙后即刻植入拔牙窝，仅有31例失败，成功率达95.4%。近年来，大量的研究也证实了即刻种植的可行性。

1即刻种植及其优点和组织学基础

1.1即刻种植及其优点

1.1.1即刻种植即刻种植是指在拔除患牙的同时，将种植体植入新鲜的拔牙窝。

1.1.2即刻种植的优点相对于传统的延期种植而言，即刻种植的优点如下。1）治疗周期缩短：即刻种植无需等待至少3个月的拔牙创愈合期，缩短了种植治疗的周期。结合即刻负载，可实现拔牙后种植体的即刻植入与功能行使的同步。2）拔牙后软硬组织丧失减少：Iasella等[5]发现在拔牙后6个月，牙槽嵴的宽度平均有1.7 mm的减少，高度平均有0.9 mm的降低；而牙周软组织依附于牙周硬组织的支持，牙槽嵴的丧失必然导致附着其上的软组织量的减少。即刻种植为骨提供了生理性刺激，减少了牙槽嵴的丧失，较好地保存了附着其上的牙周组织[4]。3）患者的痛苦减轻：即刻种植后行临时修复，大大缩短了患者的无牙期，患者牙体缺失的尴尬减轻；而且在拔牙的同时植入种植体，减少了手术的次数，减轻了患者愈合期后因手术翻瓣而产生的术后反应及痛苦[2]。

1.2即刻种植的组织学基础

研究[6]显示：骨组织变化是由应力导致的适应性改变。就组织学而言，种植体与骨之间至少有3～5 mm的骨结合界面[7]，且骨结合率应大于40%才可维持正常咀嚼压力下种植体的稳定性。传统的种植理论认为，种植体植入后经过3～6个月的骨愈合期方可负载，以提高骨结合率。Frost[8]的力学平衡假设理论则为即刻种植、即刻负载提供了依据。该理论认为：骨组织内部存在着一个压力-应力调节系统，可在环境应力改变的条件下维持细胞机械环境的稳定。当负载增加到阈值时，骨组织在应力作用下引发成骨过程，骨结构增强，单位组织的应变率降低；反之负载过小，即引发破骨过程，骨结构减弱。van Loven等[9]通过对种植体周围诱发电位的探测发现：这些诱发电位来自种植体周围骨组织，即骨组织中存在着一定的感受器，但该感受器与压力-应力调节系统的关系尚需进一步研究。

2即刻种植病例和种植体的选择

2.1即刻种植病例的选择

病例的选择对促进种植体周围软硬组织的愈合、提高成功率尤为重要，但目前尚无统一的标准。Becker[10]认为：在决定适应证时，应重点考虑患牙拔除的原因，如冠根比或剩余根长不足、牙周附着丧失及根分叉病变等。Block等[11]则通过4年的研究随访，总结出如下适应证：1）伴少量骨缺损的外伤缺失牙；2）大面积龋坏，牙髓治疗预后差的患牙；3）根折或严重牙周炎准备拔除且不伴根尖区明显炎症或肉芽肿的患牙；4）种植区周围软组织无明显炎症，不伴牙龈撕裂和牙槽骨明显缺损的患牙；5）术后种植区周围有足够软组织关闭创口的患牙。禁忌证：1）拔牙时有脓性分泌物溢出者；2）拔牙区周围软组织有蜂窝组织炎和肉芽肿者；3）拔牙区缺乏足够的根部骨质；4）下牙槽神经管、上颌窦和鼻底位置不良且术中可能损伤者；5）剩余骨的解剖形态不利于理想的修复；6）有手术禁忌的全身疾患者。

迄今有关感染的牙槽窝是否适合即刻种植尚无定论。传统的种植理论认为：应在种植前彻底清除感染物；而有的学者认为：轻度感染可刺激成骨，利于骨结合的形成，感染的牙槽窝并非即刻种植的绝对禁忌。Novaes等[12]发现：通过术中清创、术后抗生素应用以及口腔卫生的良好保持，感染牙槽窝的即刻种植可以收到满意的效果。Naves Mde等[13]则对因根尖炎拔除上颌双侧中切牙的患者行即刻种植，通过3年的随诊观察，植入的种植体取得了满意的功能和美学效果，且临床和影像学检查均未发现病理性改变。

也有学者认为：在即刻种植前，应重点评估种植区的骨质和骨量，并对其初期稳定性和预后作出预测。在骨质方面，Ⅰ～Ⅲ型骨（Lekholm和Zarb分类）可满足即刻种植对骨质的要求，可为种植体提供足够的稳定性，且以Ⅱ、Ⅲ型最佳[14]；据Jaffin等[15]对1 054枚不同骨质中种植体成功率的报道：Ⅰ～Ⅲ类骨中失败率为3%，而Ⅳ类骨的失败率达35%；另据Mayer等[16]报道：Ⅳ型骨即刻种植的成功率与前3类一样高。在骨量方面，牙槽嵴的宽度至少为4～5 mm，且距离下颌神经管和上颌窦等解剖结构至少10 mm[17]；Douglass等[14]则认为：除了保证种植窝宽度大于4 mm、深度7～10 mm之外，为了达到3～5 mm的完整骨结合，根尖下也应保证一定的骨厚度。除骨质、骨量外，剩余牙槽壁也是一个重要的临床指标：一、二壁骨和环形牙槽骨缺损不适合即刻种植。Botticelli等[18]也证实：骨壁破坏位点在愈合过程中形成的骨量较骨壁完整的位点低，骨质也较差。随着引导骨组织再生技术和屏障膜等的应用，即刻种植的禁忌范围日益缩小。

2.2即刻种植体的选择

就宏观而言，增加种植体的直径和长度可扩大种植体与牙槽骨的接触面积，从而减少种植体-骨界面的应力集中。Rieger等[19]通过对11种不同形态、大小种植体的研究发现：种植体越小，牙槽骨内相应应力越高；但种植体大小超过一定限度时，其对应力改变的意义不大。由于种植体-骨界面的应力主要集中于种植体颈部骨密质，应用宽径种植体可增加其颈部与骨密质的接触面积，利于应力分散，减少骨吸收，提高成活率，而种植体的长度对应力水平大小影响相对较小；所以在种植区骨量允许的条件下，应尽可能使用宽径种植体以获得较好的初期稳定性，尤其当骨质较为疏松时，更宜采用宽径种植体[20]。当前，诸多种植体表面采用的螺纹结构，提高了机械锁结固位的能力，有的更在螺纹表面增加了微型沟槽，加快了骨整合，使种植体稳定性提高30%以上[21]。

就微观而言，种植体表面活化处理技术的出现，进一步缩短了种植体与骨结合的时间，创口愈合时间缩短至3周左右。Jungner等[22]发现：氧化钛表面种植体的即刻种植成功率相对于机械表面提高10%。纳米技术的发展更为种植体表面的处理提供了更多的选择。纳米微晶磷酸三钙胶原蛋白与生物和人体的骨结构极其相似，可提高骨组织的愈合能力，故纳米微晶羟磷灰石胶原作为支架应用于组织工程则具备较大的潜力[23]。

3即刻种植的外科技术以及种植体的稳定性和即刻负载

3.1即刻种植的外科技术

拔牙导致的牙槽骨缺失将对即刻种植产生不利的影响，因此微创拔牙乃至无创拔牙技术对于即刻种植至关重要。近年来，微创拔牙器械和超声骨刀的应用极大地降低了拔牙过程中牙槽骨的损失，即使对于因病理性改变而产生的骨粘连，微创拔牙也能够最大限度地保存牙槽骨，提高即刻种植的成活率。不翻瓣技术的应用，减少了术后因创伤导致的骨吸收，利于美学效果的预测和获取，可缩短手术时间、缓解患者的紧张情绪。一些学者[24-25]报道：应用不翻瓣技术植入的种植体，1年的存留率在上颌为99%，下颌为100%。不翻瓣技术的应用极大地简化了手术过程，但对操作医师的技术提出了更高的要求。

3.2即刻种植体的稳定性

许多学者[26-29]认为：通过种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ）评价种植体的稳定性可靠而有效。该法将一个变电器通过螺钉固位于种植体头部或基台上，接通低压电流产生振动，以赫兹为单位记录下种植体周围骨组织对变电器振动的抵抗，最终将赫兹转化为种植体稳定系数。种植体稳定系数还可作为一项重要的临床标准，用以衡量种植体是否适于即刻负载。通常，当植入的种植体ISQ大于65时，最适于即刻负载；当ISQ降低至40时，将大大增加即刻负载失败的可能性[24]；但ISQ并非唯一、可靠的标准。Schincaglia等[30]认为：即使种植体的初期稳定性超过68，仍然存在11%的失败率。

3.3即刻种植体的即刻负载

3.3.1即刻负载即刻负载系指种植体植入后即刻加载负荷或在骨结合之前早期加载负荷。随着理论研究的进展，即刻负载的时间定义不断地变化，2008年的ITI种植会议将其定义为种植体植入后1周之内加载负荷。

3.3.2即刻负载的生物学基础研究证实：小于100μm的微动不但不会影响骨结合的形成，反而有促进种植体周围的成骨作用；而大于150μm的微动则干扰种植体-骨界面的形成，导致纤维愈合[31]。一些学者[32-33]分别从组织学和基因的角度证实：生理性的应力可刺激成骨细胞表达促进骨再生的细胞外基质蛋白。

3.3.3即刻负载风险的防范通常即刻负载种植体的扭矩大于32 N即可保证其良好的初期稳定性，而且应尽可能地降低过度负载的风险。如果多个种植体联合修复，应通过杆卡和夹板等的使用分散咬合力；同时，患者须具有良好的依从性，应保证在修复体戴入后6周之内进软食且避免用术区咀嚼。即刻负载的种植体如早期松动，可在降低负荷后恢复稳固。如6周内松动且伴周围暗影的出现，应及时卸下临时修复体，让种植体在无负载条件下继续与骨结合。

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