浅析肾积水的病因及手术治疗方法

【摘要】肾积水（Hydronephrosis）是指由于尿路阻塞而引起的肾盂肾盏扩大伴有肾组织萎缩一组临床综合征。泌尿道的任何部位都有可能发生尿路阻塞，可分为为单侧或双侧，完全性或不完全性的阻塞。如果梗阻持续一定时间后都有可能引起肾盂积水。因尿液梗阻以上部位排出不畅而压力逐渐增高，管腔扩大，最终导致、肾功能减退，若双侧都出现梗阻，则会出现后果严重尿毒症。

【关键词】肾积水；病因；治疗方法

【中图分类号】R692.2【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）02-0096-02

肾积水是由泌尿系统及其邻近各种病变引起输尿管梗阻引起尿液排出不畅而造成的肾脏积水，扩张，肾实质变薄，继而导致肾功能异常，严重的可引起患肾功能衰竭。所以，避免出现严重的后果，明确肾积水的发病原因，然后针对病因采用合适的的方法治疗肾积水显得尤为重要。

1病因

肾积水的原因分先天性与后天性两种，以及泌尿系外与下尿路病因造成的肾积水。

1.1输尿管节段性的无功能：好发于肾盂输尿管交界处或上段输尿管，由于此部位有肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱，导致此段输尿管不能正常蠕动，而引起动力性的梗阻，最后导致肾、输尿管扩张与积水。

1.2输尿管内在性狭窄：这是由于过量的胶原纤维长时间存在于梗阻段的肌细胞周围及细胞中间，导致肌肉细胞受损，形成无弹性的以胶原纤维为主的狭窄段，使尿液的传送发生阻碍。，狭窄段通常为1-2毫米，也可长达1-3公分，大多发生在肾盂输尿管交界处，产生不完全的梗阻和继发性扭曲，从而形成肾积水。

1.3输尿管扭曲、粘连：多见于儿童与婴儿，几乎占肾积水先天性发病原因的三分之二。常发生在肾盂输尿管交界处、输尿管腰段，此可为先天性也可能为后天获得。

1.4输尿管受压：最多见的为异位血管压迫，约占肾积水先天性病因的三分之一。而其中又以位于肾盂输尿管交界处的前方的异位肾门血管压迫输尿管最为常见。其他有蹄铁形肾和胚胎发育时肾脏旋转受阻等。

1.5输尿管开口过高：可以是先天性的，也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张，导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移，在术中不能发现狭窄[1]。

1.6先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。

1.7后天性原因引起的梗阻：结石和外伤及外伤后以及炎症或缺血性的疤痕引起的狭窄，或者是膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲，加之周围纤维化后输尿管最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。原发或转移性的肾盂与输尿管的新生物：肿瘤、息肉等。

1.8外来病变造成的梗阻：包括胃肠道病变；女性生殖系统病变；盆腔的肿瘤、炎症；动脉、静脉的病灶；腹膜后纤维化、脓肿、出血、肿瘤等腹膜后病变。下尿路的各种疾病造成的梗阻如前列腺增生、尿道狭窄、肿瘤、膀胱颈部挛缩、结石甚至于包茎等，也都有造成上尿路排空困难而形成肾积水。

2手术治疗方法

2.1肾切除术。肾切除术分开放性手术和腹腔镜手术，而腹腔镜手术又分为经腹腔途径和后腹膜途径等。而腹腔镜手术由于其创伤下，恢复快等优点已被广泛应用。现阶段应用得最多的还是经经腹腔途径的腹腔镜下肾切除术。此手术的操作过程为：在患侧脐平面腹直肌外缘穿刺制备人工气腹，腹腔内压力为12mmHg。把套管及腹腔镜监视镜从该点放入，再分别在脐与肋弓连线中外三分之一处和脐与髂前上棘中外三分之一处置入套管，并将相应的操作器械置入。自结肠肝曲开始沿升结肠旁沟切开侧腹膜和部分肝结肠韧带，调整相应的，将腹膜及腹腔内容物推向对侧，将肾筋膜于髂血管水平剪开找到并离断输尿管，在肾门前分开肾周筋膜，游离肾动静脉，并用用钛夹夹闭肾动静脉再将其剪断，将肾脏沿肾筋膜表面游离。扩大下腹部切口，将肾脏及输尿管取出，并留置腹膜后引流管，将腹腔内气体放尽，常规缝合腹壁切口，手术完成。

2.2肾盂输尿管成形术。此种手术方法的适应症是针对肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的泌尿系畸形而引起的肾积水。主要病理过程是尿液从肾盂不能顺利进入上段输尿管，而导致肾盂内压力升高，肾脏集合系统进行性扩张，压迫肾实质而引起其萎缩，最后导致肾脏分泌功能减退[2]。而这种泌尿系的畸形如果合并中、重度肾积水者多需手术治疗，手术目的是解除梗阻，从而保护肾功能。其手术方法很多，而成功率可达90%以上离断式肾盂输尿管成形术最为经典[3]。

2.3输尿管球囊扩张术。此种手术方法适用于输尿管狭窄合并肾积水。其方法也很多，而输尿管镜下丝状电极内切开加球囊扩张法的操作过程是在直视下从尿道外口进镜，注意膀胱及双侧输尿管口情况，将输尿管镜在输尿管导管或超滑导丝引导下置入病变输尿管的狭窄部位，通过狭窄部位将输尿管导管或超滑导丝置入肾盂，并引导丝状电极或钬激光放入，以不损伤到脂肪为标准，在12点和6点方向把输尿管狭窄段纵行切开。然后在输尿管狭窄段放入球囊装置，用水泵加注18-20 cmH2O压力的水到球囊内，并维持10分钟，缓慢减压后撤去球囊扩张装置。如果镜下观察狭窄段通畅满意后，留置五六号双J管各一根，将其两端分别置于肾盂内和膀胱内。

2.4肾造瘘术。肾造瘘术在肾积水治疗中应用也比较多，尤其是对于不能行输尿管逆行插管或插管失败者，肾造瘘就成为解决尿路梗阻合并肾积水简便而有效的治疗方法，特别在因梗阻而造成的肾功能受损时应为首选治疗方法[4]。其具体过程是：常规消毒穿刺部位皮肤并铺无菌巾，用超声引导定位，局部组织利用2%利多卡因浸润麻醉下，经皮经肾以18G PTC针穿刺进入扩张的肾盂，拔出针芯，如果回抽见尿液后置入1根8F PTCD引流管，PTCD管用缝线固定在皮肤上以防脱落，手术完成。

2.5其他。如置双J管内引流术，输尿管狭窄钬激光切开术等。

参考文献

[1]郭应禄，周利群主译.泌尿外科学（第九版）：北京大学医学出版社 ，2009：1265-1287

[2]郭兆坤，王红，等.小儿肾积水肾功能的评价[J].实用儿科临床杂志，2010，25（5）：371-373.

[3]赵军锋，吴红方，吕文强，等.跨吻合口支架管引流与双J管引流在儿童Anderson―Iiynes术后疗效的比较[J].实用儿科临床杂志，2010，25（23）：1798―1800.

[4]周宏，杜伊林，等.超声引导下经皮肾造瘘术[J].临床超声医学杂志，2005，7（5）：347.