老年人慢性胸腔积液的治疗策略

(南宁市第三人民医院广西南宁530003)【摘要】目的：通过分析、总结和归纳，探求老年人胸腔积液的治疗策略，以便在今后的临床治疗当中能更加有效的治愈老年人的胸腔积液，提高治愈率，降低患者的痛苦。方法：通过仔细查阅和分析2009―2010年住院治疗的70例老年胸腔积液患者的病例资料，通过归纳总结出治疗的合理策略。结果：住院的有43人治愈，占62%，治疗后有后遗症的有15人，占21%，治疗无效最后死亡的12人占17%。结论：老年人的慢性胸腔积液是由多因素造成的，在对症治疗的同时，也要积极地找出致病的根本，实行标本兼治，使患者彻底康复。【关键词】老年人;慢性;胸腔积液;治疗策略【中国分类号】R541.6 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0478-01 胸腔积液(pleural effusison)是指胸膜腔液体产生与吸收的平衡失调，产生量超过了机体能够吸收的量，从而多余的液体便在胸腔积聚，超过体内的正常范围。它的产生可以是一个被动漏出，也可以是一个主动渗出过程。老年胸腔积液是一个非常常见的临床综合征，胸膜本身的病变可以引起胸腔液体的积聚，全身性的疾病也可以导致胸腔积液的发生。它常常与其它疾病并发，是其它疾病的并发症，起病通常比较隐袭，症状不典型，往往被忽略，形成一个长期的慢性过程，容易延误诊疗。慢性胸腔积液给广大老年人的健康和生活带来了巨大的影响。而有效的治疗措施不但可以缓解患者的痛苦，还给老年人的生活带来了希望。1 资料和方法1.1一般资料:回顾查阅2009―2010年住院治疗的70例老年胸腔积液患者的病例资料，其中男36例，女34例，男女比例接近1:1。患有胸腔积液的老年人中最大的86岁，最年轻的53岁，平均年龄为69.5岁。1.2方法：通过翻查患者的病例资料，制作统一的表格，根据病例的实际情况填写患者的症状，病程，患胸腔积液的同时有无其他疾病，是否是原发病，胸腔积液的性状，治疗方案以及治疗效果和预后。然后通过分析总结，归纳出治疗老年人慢性胸腔积液的策略。2 结果70例慢性胸腔积液患者中，有43例病程相对较短，其原发病不严重或者胸腔积液发现的时间较早，治疗较及时的患者能够完全痊愈且预后良好的，占62%；有15例是由胸腔积液的时间长，并且伴发感染，使胸膜轻微纤维化，治愈后，有后发症，如胸闷、气喘等，预后不良，占21%。有12例患者是由严重的原发病，或者是胸腔积液的时间非常长，胸膜严重纤维化，且与肺粘连，或者是处于疾病的重症后期而无法治愈，最后导致死亡的，占17%。3 讨论3.1慢性胸腔积液的病因;老年人慢性胸腔积液的病因十分复杂，在大体上可以归纳为以下4类：①漏出性胸腔积液：多见于心血管疾病，如心力衰竭、上腔静脉梗阻、缩窄性心包炎和上腔静脉梗阻等；还有肝肾疾病时期的合并低蛋白血症。老年人心血管系统疾病造成的胸腔积液在各种因素中是排在第二位，其中心力衰竭尤其是全心衰肺静脉压及体静脉压同时增高是造成胸腔积液的重要原因，患病后，患者蛋白质摄入减少，蛋白储备功能下降，体液中的蛋白含量减低，体内渗透压失衡，难以维持正常胶体渗透压，体液漏出与胸腔而形成胸水。②渗出性胸腔积液：多见于感染性炎症，如结核、化脓性细菌、病毒、寄生虫和真菌等，老年人因其器官老化，抵抗力低下，许多都存在不同程度的肺炎，肺部的感染也是造成老年人胸腔积液的重要因素，有的渗出液甚至是脓性的。还有如原胸膜间皮瘤、发肺癌、淋巴癌及肺转移癌等的恶性肿瘤；某些变态反应性炎症如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等也是造成胸腔积液的重要原因；还有尿毒症等化学性炎症对胸腔积液的影响也是不容忽视的。③血性胸腔积液：常见于恶性肿瘤、肺梗死、外伤等。肿瘤是造成老年人胸腔积液的最主要因素。许多患癌症的老年人在其癌症的中后期，都能发现有多量液体在胸腔积聚④其他系统疾病造成的积液，如消化系统的疾病。3.2慢性胸腔积液的临床诊断：老年人的性胸腔积液在临床上很难被发现，因为其临床症状不明显，不易被观察到，其次，老年人的感受器官或者说其器官的退化，不能正确表述自身的感受，容易导致误诊和漏诊，因此，老年人的胸腔积液的病程成为一个漫长的时期，最后容易变成慢性病。在临床上，患者能够正确说出其感受的，可通过问诊，听诊病人和呼吸音和心音，再通过叩击患者的胸部，以确定患者是否有积液在胸部，若是确定有积液，可以通过肺部CT、X线胸片或胸部B超来确定胸腔积液的多少。对于那些年纪较大，对表述自己感受有困难的患者，首先要对患者进行全身的全面检查，当检查出有可能伴发胸腔积液的疾病时，可以借助肺部CT、X线胸片或胸部B超来确定患者是否在胸腔有积液。其次要对患者胸腔积液的状态来进行检查判断引起胸腔积液的原因。可以通过实验室检查，抽检患者的积液，要对积液的颜色，粘稠度，还有存在的状态做准确的描述，必要时，还有对积液进行镜检，判断积液是否是由于感染细菌造成的。还要对积液进行生化试验的检查。3.3慢性胸腔积液的的治疗：引起老年人慢性胸腔积液的病因很多，我们要根据其具体的病因采用不同的治疗方法。对于是否采用胸腔穿刺的方法来排除胸腔的积液来达到治疗的目的，还要根据积液的状态和患者的身体状况来做综合的分析，最后才能确定治疗方案。（1）恶性胸腔积液的治疗 恶性胸腔积液主要是由伴随恶性肿瘤的发生的，特别是在癌症的后期，胸腔积液与癌症一起折磨者老年患者。当然其他的全身性疾病也会造成胸腔积液。在这个时期内，胸腔内的液体在很长的一段时间内是多量的，常常影响患者的呼吸功能，有时甚至会影响患者的心脏回血量，严重威胁患者的健康与生命。所以在治疗其他原发病的时候也要积极治疗胸部的局部症状，否则有可能会导致患者的死亡。对原发病的治疗，如癌症，要采用手术或者化疗的方式来治疗疾病，或者采用药物来控制疾病的发展。对胸部的局部治疗包括(1)、胸腔抽液与闭式引流：单纯的抽取胸腔内的液体对大多数患者来说只是能缓解症状，而不能从根本上治好疾病。肺的功能并不会因为一次大量抽液后而有明显的改善，反而若是抽液量过大或过快，不仅不能改善肺的功能，反而可能引起纵隔摆动和肺复张，从而导致肺水肿而危及生命。此外，多次反复抽液会造成患者的体内蛋白大量消失，从而造成患者的消耗增重。（2）闭式引流(套式穿刺针导入硅胶管效果更佳) 可以间歇少量排液或者少量缓慢排液，这个方式相对比较安全，也可以较彻底地排出胸腔内的积液，可以有效地缓解患者呼吸困难的症状。这个方式的另一个好处就是能很快使胸腔内药物很快达到有效浓度，同时会产生短暂性的负压，使胸腔粘连，减少液体的渗入，其效果明显优于单纯的抽液治疗。（3）胸腔粘连术，对于长时间的渗出，形成了习惯性渗出时，可以采用药物，使胸腔的暂时性变小，减少渗出的量。积液消退后可停止用药。（2）感染性胸腔积液 对于由于呼吸道感染而造成的肺炎或者由于结核杆菌引起的肺炎而造成的渗出性积液，要根据渗出液的性质来选择具体的治疗方案。对于肺炎，要采用合适的抗菌药，还要应用一些缓解呼吸道症状的药物。对于浆液性的渗出液，应该少量多次的抽出胸腔中的积液，尽量把积液排尽，残留积液易导致形成包裹性积液或胸膜肥厚粘连。渗出液为纤维性渗出时，用穿刺抽出积液的方法已经不怎么适应了，此时要加速胸部局部循环，促使渗出物的吸收。而对于化脓性的渗出液，已经很难用单纯抽出渗出液的办法了，在实际条件允许的条件下，可以进行手术，清理干净胸腔的积液，再用含有抗生素的液体冲洗，在放些许抗生素。（3）包裹性胸腔积液 对较大的或者多发性的包裹性积液，可以利用先进的仪器如CT 或超声指导来治疗，采用套式穿刺针导入引流管，负压吸引有助于积液腔闭合和肺复张。小的包裹性积液不做任何处理，机体也会将其吸收消灭，故对于小的包裹性积液不需做任何处理。（4）病毒性胸膜炎 病毒性的胸膜炎造成的积液的量是非常少的，但是长期存在的自限性积液，所以无需抽取。要应用抗病毒的药物来控制病毒性胸膜炎。（5）漏出性胸腔积液 此类漏出性积液的治疗关键在于对原发病治疗，少量积液会自行消失在原发病改善后；只有在血管循环疾病严重，漏出液中多量时影响呼吸，此时应适度抽液以缓解漏出液对循环功能的压迫症状。4 总结在治疗老年人的慢性胸腔积液时，一定要先对患者做全身的全面的治疗。因为老年本身抵抗力较低，身体的各个器官都存在不同程度的老化、损坏，所以在给老人做穿刺或者药物治疗时，一定要考虑好患者本身的状态。在对老年人慢性胸腔积液治疗的同时，要寻找出致病的根本，确实做到标本兼治。在治疗的同时，也要建议患者平时应该加强锻炼，提高自身机体的免疫力，提高抗病能力。平时应该多关心老人，多与老人沟通，可以及早发现疾病，然后采取措施。参考文献［1］张纯利.刘剑立.吴惠英.62例老年胸腔积液的回顾性临床分析.保健医学杂志［2］陈 永．程 莉.老年胸腔积液病因分析.现代医学卫生［3］陈靖刚.刘杉杉. 高龄老年人胸腔积液临床分析.河北医学［4］魏兆丽.张宏军.段海玲.老年人胸腔积液32例鉴别诊断分析.临床肺科杂志［5］蒋建中.133例老年人胸腔积液的诊治［6］周一平.叶又蓁.孙志强等．909例胸腔积液病因与诊断分析．