大黄制剂加活性炭治疗血透患者合并高磷血症的临床研究

摘要：目的 探讨大黄制剂加活性炭治疗血透患者合并高磷血症的疗效及安全性。方法 选择稳定的存在高磷血症的血液透析患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组给予生大黄颗粒及药用炭片，治疗组给予碳酸钙D3，通过观察比较治疗前及治疗1个月、2个月后组内及组间的血磷、血钙、血红蛋白、铁蛋白、全段甲旁亢水平、钙磷乘积。结果 治疗组治疗前后血磷比较有统计学意义（P0.05）；两组治疗后血钙比较有统计学意义（P

关键词：血液透析；高磷血症；生大黄颗粒；药用炭；碳酸钙

随着透析技术的发展，终末期肾脏病患者的生存时间不断延长，这也导致了相关并发症的高发病率。高磷血症是终末期肾脏病患者的重要并发症之一，由于血液透析自身的局限（8～12h/w），无法持续清除血磷，持续的高磷血症也是血透患者心脑血管疾病和心脑血管事件发生的危险因素之一。钙磷代谢紊乱以及甲状旁腺功能亢进均可以导致肾性骨营养不良的发生。因此如何控制血透患者的血磷水平，纠正矿物质和骨代谢异常，提高患者的生存质量，成为肾脏科医生研究的热点。

高磷血症的控制主要有限磷饮食、给予磷结合剂、促进磷排泄等方法。强调饮食中磷的限制，通常会引起蛋白质摄入量不足，导致营养不良，从而增高患者的死亡率[1]。目前常用的磷结合剂分为三大类，均有其明显缺陷：一类为含铝的磷结合剂，长期服用易致中枢神经系统和造血系统的损害，现已淘汰；第二类为含钙的磷结合剂，但其长期服用易致高钙血症，有增加心血管疾病患者的死亡率。第三类为非铝非钙结合剂，是目前国外主流的磷结合剂，但针对该类磷结合剂的研究，并没有发现比含钙制剂改善了患者的存活率，也没有发现其可以延缓血管钙化[2]，而且其价格较昂贵，还没有在我国广泛使用。

基于上述原因，我们需要寻找一种价格便宜且有效的磷结合剂，所以设计了本研究，在常规血液透析并发高磷血症的患者，联合使用生大黄颗粒和活性炭，以求较好地控制血磷，减少不良反应，为临床提供一种有效的、安全的、低廉的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年04月～2012年12月我科常规血液透析的终末期肾脏病患者40例，其中男24例，女16例。

1.2 纳入标准 ①年龄21～75岁；②稳定血液透析半年以上，并且近3个月透析方案、透析液钙浓度不变；③饮食相对稳定；④未使用含钙或其他的磷结合剂至少3个月；⑤血清磷>1.78mmol/L；血钙2.12～2.75mmol/L，并稳定至少3个月；⑥顺应性好，知情同意。

1.3 排除标准 ①有严重心脑血管并发症；②有严重肺部疾病、肿瘤等；③近3个月内有手术史及感染；④营养不良；⑤有严重的慢性腹泻或便秘；⑥透析不充分。

1.4中止试验标准 ①患者出现严重不良反应，如严重便秘或腹泻等；②期间出现其他疾病需住院治疗，如心脑血管疾病、严重感染；③患者自动退出。

1.5方法 将患者随机分为治疗组和对照组，各20例。所有患者保持研究前的饮食、透析方案不变。治疗组给予药用炭片0.9g（河北长天药业有限公司）3次/d，餐时服用，同时予生大黄颗粒3g（江阴天江药业）水冲服，1包/d，若出现腹泻或便秘可适当调整生大黄的剂量。对照组给予碳酸钙D3600mg（惠氏制药），1次/d，餐时服用。共观察2个月。

1.6观察指标 患者的一般指标，包括性别、年龄、透析龄。疗效指标，包括治疗前、治疗第1个月末和第2个月末透析前静脉采血，测定血磷、血钙、尿素氮、血肌酐、血红蛋白、铁蛋白、全段甲状旁腺激素、钙磷乘积。

1.7统计学方法 实验数据采用均数±标准差（x±s）表示，用t检验对各项指标的差异作显著性检验，P

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者在年龄、透析龄、BMI方面情况见表1。

注：两组间各项指标比较无统计学意义（P>0.05）。

2.2疗效指标比较 两组血磷、血钙、全段甲状旁腺激素、钙磷乘积的变化见表2。

组内比较：治疗组：治疗前与治疗1个月后，血磷下降，有统计学意义（P0.05），表明生大黄颗粒联合药用炭对血钙影响不大。2个月后较1个月后血磷虽有所下降，但无统计学意义（P>0.05）。对照组：治疗前与治疗1个月后，血磷下降，有统计学意义（P

组间比较：两组在治疗前所有指标比较均无统计学意义（P>0.05）；治疗1个月及2个月后，两组血磷比较无统计学意义（P>0.05），表明两种治疗方法皆有效，且疗效相当。但组间血钙比较，治疗1个月及2个月分别比较，均有统计学意义 （P

2.3副作用 治疗组共有2例发生腹泻，1例发生便秘，经调整生大黄颗粒的剂量后皆得到缓解，无患者因副作用而退出本研究。

3 讨论

磷主要经胃肠道吸收进入人体，并由肾脏排出体外。引起高磷血症的主要原因有①饮食中磷的摄入量过高；②维持性血液透析患者残存的肾小球不足以清除每日饮食中所吸收的磷[3]；③细胞内的磷释放入血速度缓慢，不管是高通量还是低通量透析膜皆不足以清除机体内的磷[4]；④活性维生素D的使用可使肠道对磷的吸收率增加[5]。高磷血症可抑制肾脏1α-羟化酶的活性，使活性维生素D生成减少，进一步刺激iPTH的分泌，导致继发性甲状旁腺功能亢进发生，钙磷紊乱进一步加重[6]。大量研究表明，慢性肾脏病患者长期的钙磷代谢紊乱可引发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常，引起转移性钙化，包括肺、心脏和血管等，这些病理生理改变不仅使患者的生活质量下降，而且与死亡率密切相关。血磷每升高1mg/dl，患者发生急性心肌梗死的危险性就增加35%，发生死亡和非致死性心肌梗死的危险性增加28%[7]。

药用炭在慢性肾衰竭患者中的应用已有10余年的历史，大量研究均报道其可改善毒素蓄积症状，一定程度上可延缓肾衰的发展进程[8～10]，且其除了有胃肠道副作用外（恶心、便秘、腹胀等），无其他明显不良反应，如过敏反应、肝脏及血液系统损伤等。药用炭为多孔物质，具有极大的表面积，达到了1000～1400/g，吸附能力强。一方面药用炭能吸附胃肠道中未被吸收的食物中的磷，另一方面能使血液与胃肠道间的磷等毒素形成浓度梯度，使血液中的磷进入胃肠道，从而达到吸附血液中磷的作用[11]，故要求随三餐同服。

本研究使用的大黄制剂系生大黄颗粒，大黄是一种很常见的中药材，具有泻热通肠，逐瘀通经，凉血解毒等作用，亦常用于慢性肾衰竭的治疗[12～14]。《神农本草经》："大黄可荡调胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏"，说明大黄可荡调胃肠之实热积滞，通过打通排毒管道，使管道通畅将毒素排出体外，并能增强机体的新陈代谢，使气血流畅，五脏功能活动正常。现代研究表明，大黄含有许多活性分子，如大黄素、大黄醇、大黄酚，具有抗菌消炎、利尿作用[15]，大黄还能增强肠蠕动，泻下通便，抑制肠道内毒素的吸收，维护胃肠屏障功能[16]。本研究采用生大黄主要取其增强肠蠕动、泻下通便、抑制毒素吸收的功效，联合药用炭使用，又可以防治药用炭易致便秘的副作用，二者相辅相成。

我们在观察治疗组血磷明显下降的同时，血钙、血红蛋白、尿素氮、血肌酐、铁蛋白无明显变化，说明生大黄颗粒联合药用炭对患者的营养吸收无不良影响。

综上，大黄制剂加活性炭可有效减轻血透患者的高磷血症，且没有升高血钙的副作用，疗效及安全性皆值得肯定，对临床治疗与药物新用途的开发具有积极意义，并可获得较大的社会和经济效益。但本次研究样本量小，且观察时间短，不能反应长期疗效，有待进一步随访调查。

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