不同途径胆道金属支架置入治疗不同类型恶性阻塞性黄疸的临床对比研究

[摘要] 目的 对比不同途径胆道金属支架置入治疗不同类型恶性阻塞性黄疸的临床效果。 方法 方便选取2011年1月―2015年10月在该院行胆道金属支架置入治疗的MOJ患者150例，其中经ERCP途径50例（ERCP组），经PTCD途径100例（PTCD组）。对比两组的手术成功率、有效率、术后并发症发生率、住院时间。 结果 高位梗阻中ERCP组有效率明显低于PTCD组，差异具有统计学意义（P

[关键词] 恶性阻塞性黄疸；胆道金属支架；对比分析

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）04（c）-0075-02

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of different ways of metal biliary stent placement in treatment of different types of malignant obstructive jaundice. Methods 150 cases of MOJ patients receiving metal biliary stent placement in our hospital from January 2011 to October 2015 were selected， 50 cases were through the ERCP way （ERCP group）， 100 cases were through the PTCD way （PTCD group）， and the successful rates and effective rates， incidence rates of postoperative complications and lengths of stay were compared between the two groups. Results The difference in the successful rate of operation for low obstruction between the two groups was not statistically significant， P>0.05， the successful rate of operation for high obstruction in the ERCP group was obviously lower than that in the PTCD group， and the difference was statistically significant，P0.05， the successful rate of operation for high obstruction in the ERCP group was obviously lower than that in the PTCD group， and the difference was statistically significant， P

[Key words] Malignant obstructive jaundice； Metal biliary stent； Comparative analysis

恶性阻塞性黄疸为消化系常见疾病，治疗较为棘手，早期诊断困难，预后较差，患者生活质量及生存率较低，常在初诊的6个月内死亡[1]。该研究方便选取2011年1月―2015年10月在该院行胆道金属支架置入治疗的MOJ患者150例，对比经ERCP和经PTCD途径胆道金属支架置入治疗MOJ的手术成功率、治疗效果及手术安全性，评价两种方法治疗MOJ的优势和不足，希望能为MOJ的治疗提供一定的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2011年1月―2015年10月在该院行胆道金属支架置入治疗的MOJ患者150例，其中男107例，女43例，年龄51～82岁，平均（65.17±13.37）岁。150例患者中经ERCP途径50例（ERCP组），经PTCD途径100例（PTCD组）。ERCP组50例患者中男35例，女15例，平均年龄（64.89±13.78）岁。PTCD组100例患者中男72例，女28例，平均年龄（65.67±14.38）岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法ERCP组 先行经胆管插管，注入适量泛影葡胺 （76%对半稀释）进行胆管造影，了解胆管狭窄部位、程度及长度。导丝越过狭窄段，选择进入至扩张显著、引流范围最广的胆管内。PTCD组：DSA下行经皮肝穿刺胆道造影，明确胆道梗阻部位、范围，导丝越过胆管狭窄以后引人鞘管及活检钳，于阻塞处行钳夹取活组织行病理学检查。支架两端超出梗阻部位20 mm以上；低位梗阻者，超出长度不宜过长；高位梗阻且累计二级胆管者，分别经导丝放置支架，呈“Y”型或“T”型放置支架。术后常规防治感染、“保肝退黄”等对症处理，引流10～15 d，症状改善后经引流管造影复查，支架通畅者即拔管。每周监测1次肝功能[5]。

1.2.2 观察指标 对比两组的手术成功率、黄疸缓解情况（包括症状消退及血清胆红素变化情况）、术后并发症发生情况（包括：急性胰腺炎、胆系感染、穿刺通道出血、穿孔、胆漏、导管移位堵治愈塞等致引流不畅、肝脓肿）、住院时间及住院花费。

1.2.3 疗效评价 根据手术前后总胆红素（TBIL）的下降情况进行疗效判断：（1）显效：1周内TBIL下降1/3以上，2周内下降50%以上；（2）有效：1周内TBIL下降不足1/3；2周内下降在50%以下；（3）无效：TBIL下降不明显或甚至上升。

1.3 统计方法

数据采用SPSS20.0版统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间对比采用t检验；计数资料以百分率表示，组间对比采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组手术成功率对比

ERCP组手术失败原因分别为：（1）十二指肠处肿物较大，无法插管；（2）胃癌毕Ⅱ式手术术后患者，于输出袢寻找困难；（3）胆总管占位插管困难；均改行PTCD手术。

PTCD组手术失败，原因主要为导丝通过狭窄段困难，无法放置支架和内引流。ERCP组和PTCD组总手术成功率差异无统计学意义（P>0.05）；低位梗阻中ERCP组和PTCD组的手术成功率差异无统计学意义（P>0.05）； 高位梗阻中ERCP组的手术成功率71.43%明显低于PTCD组98.59%，差异具有统计学意义（P

2.2 两组临床疗效对比

ERCP组和PTCD组总有效率差异无统计学意义（P>0.05）；低位梗阻中ERCP组有效率明显高于PTCD组，差异有统计学意义（P

2.3 两组术后并发症对比

ERCP组有4例发生术后并发症，其中低位梗阻患者中急性胰腺炎2例；高位梗阻患者中急性胰腺炎1例，胆系感染1例。PTCD组有13例发生术后并发症，其中低位梗阻患者中胆系感染3例，穿刺道出血2例，导管脱位、堵塞致引流不畅2例；高位梗阻患者中急性胆系感染1例，穿刺道出血1例，术后胆道出血1例，导管脱位、堵塞致引流不畅2例、肝脓肿1例。ERCP组总严重并发症发生率明显低于PTCD组，差异具有统计学意义（P

2.4 两组住院时间对比

ERCP组和PTCD组住院时间分为为（13.67±2.25）d vs （19.75±3.78）d，差异具有统计学意义（P

3 讨论

临床研究[8]发现影响经ERCP途径插管能否成功的主要因素有：①镜下寻找及辨认十二指肠困难：包括部位病变导致的胆胰管开口辨认困难、憩室旁或憩室内、毕Ⅱ氏胃大部切除术后寻找定位困难；②导丝选插胆管困难：由于肿瘤的浸润、牵拉；或由于高龄患者内脏极度下垂等原因导致方向及胆管轴向发生改变，镜身难以取直调整，造成插管困难；③导丝越过胆道狭窄部位困难。该研究发现经ERCP途径治疗患者住院时间短于经PTCD途径治疗患者。因PTCD创伤较ERCP相对较大，术后并发症发生率相对较高，并且需要留置内外引流管，因此对于低位胆管梗阻的MOJ患者，建议首选经ERCP途径治疗。

为了提高经ERCP途径治疗的成功率，对于病变引起的MOJ，可以在治疗前进行十二指肠镜检查，如果肠腔狭窄镜身不能通过或无法寻找到开口，建议直接行经PTCD途径治疗。对于肝门部病变造成的高位胆道梗阻患者，若病变累及到二级胆管，经ERCP途径治疗的有效率要低于经PTCD途径治疗，并且操作难度大，建议直接行经PTCD途径治疗。

[参考文献]

[1] 王蒙，王广义，张平. 晚期恶性阻塞性黄疸不同姑息治疗方法对比研究[J]. 实用医学杂志，2012，28（1）：106-108.

[2] 孙铎，刘永刚，杨俊清，等.PTCT联合ERCP术治疗恶性梗阻性黄疸疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（3）：308-309.

[5] 姚红响，陈根生，叶冠雄，等.单纯胆道支架与125I粒子支架腔内照射治疗恶性梗阻性黄疸[J].中华肝胆外科杂志，2014，20（12）：869-872.

[6] 吴杰，宋磊，赵丹懿，等.胰腺癌梗阻性黄疸患者胆道内支架置入术后放化疗疗效分析[J].中华普通外科杂志，2014，29（8）：626-629.

[7] 马鸿祥，周鸣清.内镜下胆道金属支架引流术治疗老年恶性梗阻性黄疸128例的疗效观察[J].重庆医学，2014，43（7）：871-873.

[8] 王勇，刘会春，李宗狂，等.经皮胆道支架联合125 I粒子腔内植入治疗恶性梗阻性黄疸的初步研究[J].中华放射学杂志，2014（5）：403-407.

（收稿日期：2016-01-26）