腹股沟疝修复实例分析

2009 － 01—2011 － 01，我院腰麻下行腹膜前无张力修补术修补腹股沟疝共 228 例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1． 1 一般资料 本组患者 228 例，男 181 例，女 47 例; 年龄 25～ 86 岁，平均 65 岁。腹股沟斜疝 149 例，腹股沟直疝 71 例，股疝 8 例; 原发疝 221 例，复发疝 7 例。

1． 2 方法 ( 1) 材料: 采用北京天助畅运公司生产的聚丙烯补片作为修补材料。该补片结构分为两个部分: 上为刀型上层平片，下为带有 4 个放射状伸展条的圆形下层补片，直径 10 cm，与下层补片中点连接的是 4 个花瓣。( 2) 麻醉方法: 全部采用腰麻。( 3) 手术方法: ①切开和分离疝囊与普通手术相同，只是疝囊分离范围更高，切开腹横筋膜显露腹膜外脂肪层和腹壁下动静脉，提住腹横筋膜用手或湿纱布在腹壁下动静脉下轻推，分离一个 12 cm ×12 cm 的腹膜前间隙。②止血钳夹住4 个花瓣把圆形底片自疝环放入腹膜前间隙，将圆形下层补片在腹膜前间隙完全展开，覆盖耻骨肌孔，缝合关闭腹横筋膜。③上层平片剪一缺口套入精索，2 － 0 聚丙烯线缝合固定于腹股沟韧带、陷窝韧带、髂耻束、联合腱，下方边缘超过耻骨结节 2 ～3 cm。④缝合腹外斜肌腱膜、重建外环，最后间断缝合皮下组织、皮肤。

2 结果

本组患者围手术期无死亡; 手术时间 30 ～ 85 min，平均 45min。术后 24 ～ 48 h 可下床活动，术后住院时间 4 ～ 7 d，切口均 I期愈合。术后疼痛轻微，出现阴囊血肿 1 例，阴囊积液 5 例，引流后痊愈。随访 3 ～24 月，无复发病例。

3 讨论

在 19 世纪 80 年代前许多外科专家对疝的治疗一直是持悲观的态度: 外科医生普遍将疝的根治性治疗视为唯一目的。但没有任何一种术式可以称得上“根治手术”。应当摒弃所谓“疝治愈术”的提法，而应以复发前缓解期的长短作为判断疗效结果的标准。Bassini 以后的 100 a 时间里出现了包括 Forguson 手术在内的 200 多种手术方法，但术后患者的复发率仍在 5% ～10%［1］。无论是过去还是现在，外科学界一直认为对腹股沟后壁包括腹横筋膜的修补非常重要。为此，Cooper、Thomson、Bassi-ni、Shouldice、Fruchaud、McVay 和 Condon 等外科医生采用多种技术来应对不同情况的缺损。但也正如著名的外科医生 Billroth所说的那样:“如果能有一种人工材料能够替代缺损的腹横筋膜，疝就能够被治愈了”。传统的疝修补术手术方式，将联合腱膜或联合肌肉与腹股沟韧带张力下强行缝合，产生局部组织移位以加强腹股沟管后壁，其破坏了机体原有的生理解剖结构，手术创伤大、张力高、术后疼痛明显、恢复慢、复发率高。善释 D10的下层片( underlay patch) 应用腹膜前修补方法，加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔，利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁( Stoppa术) ; 上层平片( onlay patch) 加强腹股沟管后壁( Lichtenstien术) 。这两种方式的结合起到了双重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布，使手术更加完善，效果更加可靠。本组患者全部随访无复发，手术效果满意。我们的体会是: ( 1) 腹膜前间隙的游离。腹膜前间隙要充分分离，超过耻骨肌孔的范围。腹横筋膜分为浅层和深层，腹横筋膜浅层和深层之间有血管和神经走行，切开腹横筋膜深层才能真正进入腹膜前间隙，腹膜前间隙无血管和神经分布，在此间隙植入补片可最大程度避免手术副损伤和并发症。疝补片放在腹膜前间隙，不用缝合在腹股沟韧带和联合腱上，真正实现了完全无张力疝修补，手术后疼痛大大减轻; 利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁( Stoppa 术) ，减少了术中缝合进一步减少了手术时间。( 2) 精索的腹壁化: 精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，这就是所谓的精索腹壁化，可用手指、粗网孔纱布或在直视下用镊子进行分离，最好不要撕拉。( 3) 耻骨肌孔［2 －3］是 1956 年 Fruchaud 医生首先提出的，人直立时耻骨肌孔的压力增加 3 倍［4］。它是位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵园形裂孔，下界为耻骨上支，上界为腹内斜肌和腹横肌所构成的弓状下缘，内侧是腹直肌的外侧缘，外侧是髂腰肌，范围大约直径 10cm。手术时可用手指、粗网孔纱布或在直视下用镊子充分分离显露耻骨肌孔，否则，腹膜前放置的补片不能完全覆盖耻骨肌孔，容易造成以后的复发。腹膜前隙的分离不充分，腹膜前放置的补片不能完全展开，也不能完全覆盖耻骨肌孔，容易造成以后的复发。腹膜前无张力修补术可以盖住整个耻骨肌孔，实现了“全腹股沟区疝修补”，［5］有效防止遗漏疝和疝的真性复发。

本组资料显示腹膜前无张力修补术修补腹股沟疝并发症少。因巨大疝、复发疝手术创面大、渗出多而发生阴囊积液、阴囊血肿。术中精细解剖、彻底止血可减少其发生。本组均行无张力修补，术后局部组织无牵拉张力，不会引起组织缺血，因而术后疼痛轻微。

通过 228 例腹膜前无张力疝修补术的经验，我们认为这是一种更加符合人体解剖及疝病理生理，安全有效的手术治疗方法。