前入路腹膜前腹股沟疝无张力修补术30例临床分析

【摘要】目的 探讨前入路腹膜前无张力修补术治疗腹股沟疝的手术操作及其疗效。方法 回顾性分析2008年1月至2010年8月应用Kugel补片行前入路腹膜前无张力修补术的腹股沟疝患者的临床资料。结果 平均手术时间（50±36）分钟；平均住院日（4.3±2.4）天；无尿潴留、切口和深部补片感染等并发症；随访期间内未出现复发病例。结论 前入路腹膜前修补术治疗腹股沟疝安全有效, 术后恢复快,近期疗效满意。

中图分类号：R656.21文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）2-085-02

The clinical analysis of 30 cases of preperitioneal anterior approach in tension free repair for inguinal hernia

【Abstract】Objective To discuss the operation and curative effect of preperitioneal anterior approach in tension free repair for inguinal hernia. Methods To review the clinical data of 30 cases of inguinal hernia treated by preperitoneal repair with Kugel Surgical Mesh from January 2008 to October 2010. Result The average operation time was (50±36)min; The average time to be in hospital was (4.3±2.4)d; No complication of retention of urine, wound or Mesh related infection; there were no recurrence during the follow-up. Conclusions The preperitoneal anterior approach in repairing of inguinal hernia offers more safe and effective, postoperative recover more quickly; the recent results were satisfactory.

腹股沟疝的外科治疗发展至今已有百余年的历史，随着学者对腹股沟疝认识的不断深入及种类繁多的疝补片的陆续出现，应用人工合成材料的腹膜前无张力疝修补术已成为目前最常实施的病修补术式之一，腹膜前间隙的疝修补才是绝对意义上的无张力疝修补术, 愈合更加牢固, 复发率更低[1]。我院于2008年1月至2010年8月应用人工补片行前入路腹膜前无张力修补腹股沟疝30例, 手术治疗及随访效果良好, 现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

30例（43侧）腹股沟疝患者，男性28例，女性2例。年龄37岁～81岁，中位年龄57.6岁。病程1个月～30年，平均（8.4±17.3）年。斜疝23例，直疝6例，复合疝1例。初发疝25例，复发疝5例。所有病例均为可复性疝。

1.2 手术方法

选用美国巴德公司生产的8cm×12cm Kugel疝补片,补片为双层单丝聚丙烯编织网片, 外缘结合带的单丝弹力条(记忆弹簧圈 )及外周裙带的放射状豁口有利于补片的展开和覆盖一些不规则的结构 (如髂血管等)。

均采用连续硬膜外麻醉。所有病例术前30分钟均常规静脉滴注抗生素1次,消毒术野皮肤后作经内外环间平行于腹股沟之斜切口。逐层切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜下间隙，内侧达联合肌腱，外侧达腹股沟韧带，显露髂腹下神经和髂腹股沟神经，并加以保护。游离精索(或子宫圆韧带)、 显露疝囊方法与传统手术相同，如果疝囊较小,可将其完全游离后推向腹腔, 较大疝囊可横断后近端结扎,远端旷置。然后拉紧疝囊保持张力，自疝囊颈肩部切开腹横筋膜进入腹膜前间隙（见到腹膜前脂肪），用手指分离完成袋状间隙。若为直疝则切开由腹横筋膜形成的假疝囊，疝囊较大者需切除后缝合，然后提起疝囊，经直疝三角分离腹膜前间隙。分离间隙范围内侧到耻骨联合后方,上到腹内斜肌弓状缘深面2～4cm，向下过耻骨梳韧带，向后到髂血管,向外过内环，同时将精索腹壁化约2cm。

将疝修补片由腹横筋膜切开处送入，要求必须展平补片，要求1/3在腹股沟韧带下方，2/3在上方，完全覆盖内环、直疝三角和股环。间断缝合腹横筋膜，补片中央处固定条穿出腹横筋膜后分四点，分别缝合于腹股沟韧带、耻骨梳韧带、联合腱和弓状下缘。然后关闭腹外斜肌腱膜，依次缝合皮下、皮肤。

2 结果

手术时间40～90分钟，平均（50.0±36.5）分钟；患者术后10～24h下床活动，3～7天出院，平均住院日（4.3±2.4）天；切口疼痛较重需使用止痛剂的3例，其余病例疼痛轻微；并发阴囊积液2例，阴囊血肿1例，均自行吸收；无尿潴留、切口和深部补片感染等并发症。30例病例随访2～32月，平均18个月，未出现复发病例。

3 讨论

腹膜前疝修补术分为开放式疝修补术及腔镜下疝修补术两种。开放术式以 Kugel修补术为代表；腔镜下疝修补术以经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)和腹腔镜全腹膜外修补术(total extraperitoneal prosthetic，TEP)为代表[2]。因经济及技术等原因, 目前开放手术仍为国内腹股沟疝治疗首选，开放术式采取传统的腹股沟切口，经内环或直疝三角进入腹膜前间隙，是外科医师所熟悉的入路，术式易掌握，而腔镜下疝修补术具有学习曲线长，手术费用高的局限性，不易在广大基层医院推广。

我院自2008年开始施行经前入路的腹膜前修补术治疗腹股沟疝，至今成功完成30例病例,手术效果满意，通过对这组病例的分析，我们总结手术经验如下：

3.1 “耻骨肌孔”概念的认识

随着“耻骨肌孔”概念的提出和证实，腹膜前疝修补术被认为是真正意义上的无张力疝修补术，Fruchaud将腹股沟解剖上的薄弱区域定义为耻骨肌孔，其上界为弓状下缘，下界为耻骨上支 ，内侧为腹直肌，外侧为骼腰肌。其被腹股沟韧带和其后的骼耻束分为上、下两区，上区有精索、内环、直疝三角；下区有股血管、神经、卵圆窝。在耻骨肌孔内区域中并无肌层，仅由一层腹横筋膜承受腹压，当其薄弱或缺损时，腹内容物就会从此处突出[3]。斜疝、直疝、股疝均为发生在此区域内不同部位的缺损。因此只有修复整个耻骨肌孔,才能从根本上解除疝复发的根源，同时也杜绝这一区域其他类型疝的发生[4]。

3.2 腹膜前间隙的解剖

腹膜前间隙的解剖要点是腹横筋膜。腹横筋膜是一层菲薄的半透明膜，由前、 后两层组成。前层与腹横肌腱膜紧密相关，在精索穿出处形成内环，在内环口下缘增厚形成骼耻束。腹横筋膜后层则位于前层与腹膜之间，不易与腹膜分开，有时并不完整。临床所使用的腹膜前间隙实际上是指在两层腹横筋膜之间的潜在间隙，内含脂肪和疏松结缔组织，腹壁下血管在此间隙内走行。腹股沟区的腹膜前间隙又称 Bogros间隙，与耻骨后间隙、腹直肌后间隙彼此连续相通，腹膜前疝修补术要求将补片置入该间隙内[5]。

创建腹膜前间隙是手术过程中一个关键的步骤，术中应充分显露疝囊颈，找到疝囊的颈肩交界处，沿疝囊颈环形切开腹横筋膜，粘连必须彻底离断，完全切开腹横筋膜的标志是疝环周围腹膜前脂肪清晰可见，用手指向四周轻柔分离, 这样就能进入腹膜前间隙，创建的腹膜前间隙应该包括整个耻骨肌孔的范围（见手术方法），腹膜前间隙创建的范围是手术成败的关键步骤[6]。

3.3 准确放置补片

Totte等[7]研究推算证明要覆盖整个耻骨肌孔的范围，补片最小应为8cm×9cm，目前商业化的补片均大于此规格，可根据情况选用。本组病例选用的补片为8cm×12cm，完全可满足覆盖耻骨肌孔的要求。补片放置的部位其实并不是一个平面结构，而是呈凸面向前外下的三维结构。特别是在内环口处，腹壁与髂腰肌形成约60度的夹角，因此应在直视下准确地放置、展平补片，并使补片适合该处的三维结构。

本组术后随访时间短，尚不能对手术的远期效果进行评价，但从初步结果看复发率和并发症率在令人满意的范围。当代的腹膜前疝修补技术已自肇始走向普及，经前路的腹膜前修补是采用传统的经腹股沟管途径，腹横筋膜、腹壁下血管和腹膜前间隙的解剖和显露更容易。此法操作简单，手术视野良好，术后并发症少，安全有效，更符合力学和解剖学原理，易被外科医师所掌握，是一种具有良好发展潜力的开放式腹股沟疝修补的入路途经。

参考文献

[1]Bender O, Balci FL, Yuney E, et al. Systemic inflammatory response after Kugel versus laparoscopic groin hernia repair: a prospective randomized trial. Surg Endosc, 2009,(11):96-99.

[2]朱加, 孙冬林. TAPP和TEP两种疝修补术治疗腹股沟疝的对照研究. 中国现代医药杂志, 2010,(10):92-94.

[3]Wolloscheck T, Konerding MA. Dimensions of the myopectineal orifice: a human cadaver study. Hernia, 2009,13(6):639-42.

[4]张波, 谭卫林, 李永洋, 等. 局部神经阻滞麻醉腹股沟区前路腹膜前应用解剖与疝修补术. 中国微创外科杂志, 2010,(09):830-831+839.

[5]李基业. 腹膜前间隙的解剖和手术的发展史. 中华普外科手术学杂志(电子版), 2007,(02):68-69.

[6]杨斌, 赵凌峰, 郭修海, 等. 前路腹膜前无张力腹股沟疝修补术112例临床分析. 中华疝和腹壁外科杂志(电子版), 2010,(03):253-256.

[7]Totte E, Van Hee R, Kox G, et al. Surgical anatomy of the inguinal region: implications during inguinal laparoscopic herniorrhaphy. Eur Surg Res, 2005,37(3):185-90.