国内外药品可及性现状浅析

摘 要 本文概述了中国药品可及性的现状以及存在的一系列问题，同时分析了国际上具有代表性的国家的药品可及性的发展状况以及存在问题。我们应根据自身国情解决药品可及性问题，从而帮助促进卫生事业的发展。

关键词药品可及性医疗保险

中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)06-0278-04

1中国药品可及性状况

“看病难、 看病贵” 是当前人民群众最关心、 反应最强烈的问题之一，而且已经成为影响我国和谐社会构建的突出问题之一[1]，影响了我国人民群众对药品的可及性。除此之外，国际上药品知识产权保护严格，我国制药企业创新能力薄弱以及药品审批等制度的不合理等因素也造成人民群众无法公平地获得健康所必需的药品。

1.1药价居高不下

有病难治，其关键原因还是高昂的药品价格，这也就涉及到了人民群众对药品的可获得性。在我国卫生服务费用构成中，药品占有相当大的比率(表1) 。同时，现行的医药合业制度使医生和患者在药品选择上存在利益矛盾。

1.2制药企业研发能力薄弱

我国制药企业大多以仿制为主，而原研为主的大型企业的缺乏导致核心竞争力的缺失，无法和国外制药企业竞争。许多国外的药品研发和生产企业以知识产权保护为名，实施药品的垄断生产经营，制定过高的药品价格，而我国由于自身科研能力不足，只能购买国外昂贵的药品，增加了人民群众获得药品的困难。新药研发人员的激励机制有待完善，政府对企业的新药研发也需增加支持力度。

1.3药品审批时间较长

我国药品审批时间较长。陈英耀等[2]的研究指出，我国药品审批时间明显长于美国，多数审批延迟时间较长。而药品审批时间的后延使医生和患者可供选择的药品数量相对减少，容易形成垄断，以致药品价格居高不下。同时，审批中出现的寻租、腐败现象增加了企业成本，而企业又会将此成本转嫁到患者身上，最终导致药品价格虚高，可及性下降[3]。

1.4国际上重视药品知识产权保护

2008年11月在北京举办了《专利保护与公共健康――药物创新与药物可及性》国际论坛，论坛上出现了两种截然不同的观点：一方面，作为发展中国家的专家呼吁降低专利保护力度，消除某些专利药品的垄断 [4]，甚至有些国家会通过强制许可或者平行进口等方法来实现一些涉及大众健康安全的药品可及性，如2005年巴西在购买雅培公司制造的Kalera时即成功运用了强制许可的威慑力 [5]；另一方面，来自发达国家特别是美国的专家则极力反对弱化专利保护。国际上对知识产权的重视增加了发展中国家获得某些基本药物的难度，导致了一定程度的药品可及性问题。

2代表性国家药物可及性的发展状况

2.1美国

近几年，美国卫生费用呈逐年递增状态，从2003年的17 350亿美元增长到2007年的22 410亿美元 （图1）。美国药品支出在卫生费用支出中所占比率近几年处于基本持平状态，2008年药品支出占美国卫生费用支出的11.8%。

美国作为世界上最发达的国家，其医疗保障制度也相对较完善，其药品可及性的程度与发展中国家不尽相同，其问题主要集中在药品的合理处方、正确使用以及抗药性、医药资源配置公平性等方面。

2.1.1过度医保造成医药资源的浪费

2010年3月23日美国新医改法案的正式推出使95%的美国人享受到了医疗保障。美国的医保主要是采用私人商业医疗保险和社会保险相结合的办法。换言之，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。这会导致产生一系列的问题，如医生开过量的处方迎合患者急于治好病的心理；患者倾向于选择那些名气响、设备先进、服务优良的医院，导致“无病小看、小病大看、大病重看”现象的出现，造成医药资源的浪费。

2.1.2医疗卫生资源享受与分布不均匀

美国医疗卫生资源享受与分布的不均匀严重影响了美国普通民众的药品可及性。据统计，美国卫生负担公平性位列全球191个国家的第54位，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家[6]。由于商业医疗保险制度占据主导地位，所以那些患有慢性病、遗传性疾病以及其它疑难杂症等适龄患者很容易被排除在外。同时，社会保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗求助问题。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费用，其中3/4竟是投保者。

2.1.3药品支出负担分布不均

药品支出负担在不同人群中分布极不均匀。尽管65岁以上的老年人只占美国总人口的13%，然而其消费的药品量超过药品总用量的1/3，并占药品总支出的42% [7]。此外，由于美国现有的老年人的政府医疗保险中不包含门诊药品保险，所以他们没有药品保险的比率（38%）高于其他人群（23%）。除了年龄因素之外，如果进一步考虑健康因素，药品支出分布的差异则更巨大，因而也影响了美国普通民众的药品可及性。

2.2英国

被认为是世界上最公平的卫生保健系统之一的英国国家卫生服务体制强调卫生服务的公平性。然而，尽管英国的卫生费用支出占GDP比率自1990年的5.9%升至2008年的8.7%（图2），但由于英国政府严格控制年度医疗费用预算总额，英国在卫生费用支出方面一直滞后于其它发达国家。

2.2.1私人医保承担的份额小

英国的医保体制采用贝弗里奇模式，即实行全民医疗服务体系 (NHS)，私人医保承担的份额小。由于全民医疗保险制度的建立理念就是无论居民的收入高低，均能按需获取医疗保健服务，具有覆盖人群的广泛性和提供服务的综合性等特点。

2.2.2政府对卫生费用的高度控制

英国NHS体系给政府财政带来了一定的压力，病患离不开药，药品支出占卫生费用支出的很大部分。近几年来，英国的药品支出虽然呈缓慢上升趋势，但占卫生费用总支出的比率却呈下降趋势，自2000 年的14.1%降至2008年的11.8%。这也间接表明，英国政府对卫生费用总支出的高度控制。

2.2.3医疗服务效率偏低

贝弗里奇模式存在着医疗服务提供的质量和效率问题，具体表现为英国候诊、住院和手术等待时间长、人数多。这种情况导致了医疗服务的滞后性，许多患者无法得到及时的救治，造成了药品可及性的障碍。另外，该模式的管理体制高度官僚化，缺乏市场竞争和激励机制，这些缺陷最终放大了日益扩大的医疗需求与近乎刚性的预算约束间的矛盾，并在医疗服务提供的低效率上引起了民众的强烈不满，有52%的英国人认为该体制需要根本性的改革。

2.3乌干达

乌干达作为目前世界上最不发达的国家之一，落后的经济制约了药品可及性。由于地处热带，加之医疗卫生条件落后，乌干达各种疾病的发病率很高，有些疾病在部分地区甚至常年流行，疟疾、肺结核、霍乱和艾滋病是当地四大致命疾病。

2.3.1疾病高发，人民贫困

疟疾是乌干达发病率（28.4％）和死亡率最高的疾病，几乎渗透到全国的各个角落。乌干达卫生部的官员称，每年约有7～11万儿童死于疟疾，3.7%的儿童5岁前因疟疾丧生，20％的住院者为疟疾患者，25%～40％的就医者是因患疟疾。该部的一项调查还显示，疟疾患者在农村和城市的平均治疗费用分别为每人每次1.5美元和2.5美元左右。根据WHO统计，乌干达人均医疗费用为143美元，卫生费用占GDP的7.2%。高发的疾病，高昂的医疗费用，而乌干达有35%以上的人民生活在绝对贫困线以下，几乎没有购买能力。

2.3.2国内医药企业规模小，实力弱

除了国外跨国投资公司在乌干达投资的医药企业和一些处于垄断地位的国有医药企业外，乌干达绝大多数医药企业的规模都很小，资金有限，加之银行利率较高，经营规模难以扩大，很难与跨国制药公司竞争。例如，乌干达现有药品生产企业6家，印度人投资540万美元建立的坎帕拉药业有限公司生产能力最大，印巴药品在当地市场所占比例达60%~70% [8]。上述企业生产的药品目前仅能满足全国药品需求的5％，其余均需通过进口解决。

2.3.3药品主要依靠进口

在乌干达，外国药品进入市场大致有三个主要渠道：一是国际组织采购。由联合国基金会、国际红十字会、世界卫生组织、联合国儿童基金会等国际组织通过一些基金会免费向非洲困难地区提供药品。二是国际组织将一部分全球资金和募集款分给非洲各国家，非洲国家公立医院实行政府采购。三是私营市场，包括药店、药房、私立医院和诊所。外国药品要进入非洲的私营市场，需获得各国政府部门的审批，具体到各个国家情况各异。尽管如此，欧美药品价格还是昂贵，一般民众根本无力购买。

2.4墨西哥

墨西哥属于中等偏上收入国家，2008年的人均GDP为11 990美元，其卫生费用占GDP的6.2%（图3），低于拉美国家7%的平均水平。当然，墨西哥的卫生费用占GDP比率一直呈上升趋势，主要是公共支出的增加，初步解决了筹资水平低和公共财政投入低的问题。

2.4.1公平性影响药品可及性

2000年《世界卫生组织报告》将墨西哥卫生体系的综合绩效列为第54名，但是其卫生系统的筹资公平性仅位列144位。墨西哥卫生体系筹资公平性的不良表现反映在墨西哥一半以上家庭没有医疗保险以及财务风险保护上，而没有保险的人们只能自付医疗费用。这种情况限制了人们对药品的可获得性。墨西哥2001-2006年国家卫生计划（NHP）把公平性、质量和财务风险保护列为墨西哥卫生体系面临的主要挑战。

2.4.2药品费用支出占卫生费用比率高

在墨西哥，药品支出占卫生费用支出的很大一部分且呈逐年递增的趋势，2008年药品支出占卫生费用支出的28.3%。这主要还是由于民众对药品的钢性需求让政府不得不加大对药品的投资。政府对药品的资金投入增加有利于墨西哥药品费用的降低，有利于新药的研制与开发。

2.4.3条块分割的医疗保险制度影响可及性

近年来，墨西哥宏观经济增长缓慢，公共财政能力有限，政府财政对大众医疗保险的支持也存在难以持续的问题。另外，目前参保者中98%以上是收入最低的20%人口，如何吸引收入较高的富裕人群加入大众医疗保险是一个较大的挑战。最重要的潜在问题是墨西哥仅仅提出了整合目前条块分割的服务体系的理念，至于如何将大众医疗保险制度与针对正规就业群体的社会医疗保险和公务员医疗保险制度进行整合还没有有效的政策和措施。解决两种体制的并轨问题需要强有力的政治推动和制度性改革，否则可能会进一步加剧体制的割裂。体制的不完善，将会从根本上影响药品可及性的可持续发展。

3结语

本文主要从影响公众获得药品的因素这个角度出发分析了我国的药品可及性现状以及存在的问题，同时归纳总结了国际上4个具有代表性国家的药品可及性发展状况，以期对我国在提高人民群众药品可及性的问题上有所借鉴。根据国情和人民群众的需要制定和完善我国的卫生保健体系，公平合理地分配、利用医疗资源，并进行国际间必

要的相互合作，这对我国这样一个发展中国家完善医疗体制、保障人民群众的健康权有着重大的意义。

参考文献

[1] 李海涛.关于我国药品可及性问题的探讨［J］．中国卫生事业管理，2009，25(9)：612-615.

[2] 陈英耀. 从国际视角看我国的药品定价、补偿和可及性问题［J］．中国医院管理，2007，27(5)：10-12.

[3] 文佳燕，熊平.药品注册审批制度缺陷对药品流通的负面影响［J］．医疗保健器具，2008，15(1)：59-61.

[4] 胡善联.基本药物可及性的行动框架――WHO西太平洋地区2010-2015年战略规划［J］．中国药房，2010，21(8)：681-684.

[5] Vieira MF，Reis R，Chaves GC，et a1. 巴西的药品可及性与知识产权问题：民间社会的反应和策略［M］．//国家知识产权局条法司.专利法研究.北京：［出版者不详］，2009：162-185.

[6] 高连克.美国医疗保障制度的变迁及启示［J］．人口学刊，2007，27(2)：43-47.

[7] Meekel WC.Public demand and the integration of complementaryand alternative medicine in the US health care system［J］．Integration CAM，2000，23(2)：123-126.

[8] 中国驻乌干达大使馆经商参处.充满机遇的乌干达医药市场［N］．国际商报，2001-07-09(4).

（收稿日期：2011-03-15）