40例支气管动脉栓塞术治疗大咯血的临床分析

【摘要】 目的 评价支气管动脉栓塞术治疗大咯血的临床疗效及影响疗效的因素。方法 40例（男27例，女13例）大咯血患者，咯血量300ml-2000ml/24h，其中支气管扩张19例，肺癌5例，肺结核3例，肺血管畸形7例，肺间质纤维化1例，病因不明5例。采用改良Seldinger方法行选择性支气管动脉栓塞治疗。栓塞材料使用明胶海绵颗粒，主干血管或血管粗大者选用合适的微弹簧栓塞。结果 35例一次栓塞成功，3例两次栓塞成功，1例肺癌咯血栓塞后出血量明显减少，1例栓塞后5天大咯血窒息死亡，术中无死亡病例。栓塞术后即时止血率87.5%，近期复发率5%，中远期复发率17.5%。结论 支气管动脉栓塞术是一种安全有效的治疗大咯血的措施。

【关键词】 咯血；支气管动脉；栓塞术

文章编号：1004-7484（2013）-10-5575-02

急性大咯血是呼吸内科的危重急症，患者常由于窒息、失血性休克等死亡，而内科治疗效果差。支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）是比较成熟的介入放射技术，为临床医生提供了新的治疗大咯血的途径。我科自2007年3月以来，对40例各种原因引起的大咯血患者行BAE治疗，即时止血率达87.5%，术中无死亡病例，安全有效，取得了较好的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 40例大咯血患者，22例为初次咯血，18例反复咯血，男27例，女13例，年龄27-79岁，中位年龄46岁。其中支气管扩张19例，肺癌5例，肺结核3例，肺血管畸形7例，肺间质纤维化1例，病因不明5例。所有入选患者24h咯血量达500ml-2000ml，或一次咯血量大于300ml。

1.2 栓塞方法 采用Seldinger穿刺术，行股动脉穿刺置入导丝和导管鞘，沿导丝引入4F、5F导管，寻找出血部位支气管动脉，同时采用非离子型造影剂进行造影，确定出血动脉后，使用明胶海绵颗粒进行栓塞，主干血管或血管粗大者选用合适的微弹簧栓塞。进行栓塞前需观察有无脊髓动脉、肋间动脉或支气管动脉共干，如果有共干者须避开重要分支血管。栓塞后再次进行造影复查，观察是否充分栓塞后拔管，局部压迫止血10-15min，加压包扎固定，送返病房，穿刺肢体制动6-8h。

2 结 果

2.1 造影及介入栓塞结果 本组患者中，有31例（77.5%）造影显示造影剂呈现片状、云雾状进入血管外肺野（图1，2）；或呈斑点状渗出影（图3，4）。其余9例（22.5%）显示支气管动脉扩张扭曲并形成大量新生血管（图5）；（以及支气管动脉增粗伴动脉瘤形成（图6）；均采用明胶海绵颗粒或加用微弹簧栓塞。其中35例（87.5%）一次栓塞成功，有3例患者在1月内再发咯血，但咯血量较前减少，经再次栓塞治疗后咯血停止，1例肺癌患者栓塞后出血明显减少。1例栓塞后5天大咯血窒息死亡。支气管动脉栓塞术后近期（

2.2 并发症 本组患者中，有5例术后有轻度胸闷和胸痛，主要是因与肋间动脉共干（图2，3，5），栓塞时无法避开，经局部热敷等对症治疗后症状消失，1例患者出现穿刺点血肿，无脊髓损伤等严重并发症发生。

图1.左侧支气管动脉见有片状出血。图2.右侧支气管动脉与右肋间动脉共干，右支气管动脉有云絮状出血。图3.右支气管动脉与右肋间动脉共干，右支气管动脉有斑点样渗出影。图4.左支气管动脉增粗、迂曲，见有斑点样出血影。图5.右支气管动脉与右肋间动脉共干，右支气管动脉紊乱成血管团，有新生血管。图6.左侧支气管动脉粗大，扭曲成麻花状。

3 讨 论

急性大咯血的内科保守治疗效果差，而窒息是其危及患者生命的严重并发症，死亡率高于50.0%[1]。Remy等于1974年首先应用BAE治疗大咯血成功，近年介入栓塞技术不断完善，以及栓塞材料的改进，BAE治疗大咯血的疗效已得到临床普遍认可，有报道其近期出血控制率在85.0%-98.5%[2-3]，但其远期复发率仍为10.0%-52.0%[3-4]，与本组资料基本一致。我们的结果还进一步提示BAE即时止血和近期疗效满意（87.5%），而栓塞材料的选择、是否充分栓塞以及基础疾病的治疗与其中远期复发有关[5]。选择性支气管动脉栓塞术治疗大咯血，止血效果迅速可靠、安全。

支气管动脉栓塞术能治愈诸如血管畸形等疾病，及时控制威胁生命的大咯血，而且局部注射药物或许能为诸如结核、肿瘤等疾病的进一步治疗赢得时间。基础病严重，对原发病治疗不彻底或病情进展，是咯血反复发作的主要原因。支气管动脉栓塞术堵塞异常血管后，虽然能达到较好的即时止血效果，但如果肺组织内的感染性病变（细菌、结核菌、真菌感染等）得不到有效控制，可刺激病灶邻近血管扩张、增长及再生，并出现血管器质性改变，这些新的血管破裂，可导致反复出血。对于重症肺结核患者，因肺部损毁较严重，虽然暂时栓塞了出血的支气管动脉，但结核菌反复刺激血管破裂、增生，出血复发率较高，而支气管扩张症在应用抗感染治疗后，清除了慢性炎症的反复刺激，减少了复发机率。本组资料中有31例行BAE后未再出现大咯血，相比有关报道[6]显示出较高的缓解率，可能与入选病例支气管扩张症比例高有关。因此对基础病严重，原发病治疗不彻底，或双肺病灶广泛的患者，如能积极控制原发病，可减少复发机率。

有研究显示潜在疾病进展、支气管动脉-肺动脉瘘及栓塞材料选择不当可能导致咯血复发[7-8]。病变区域的支气管动脉是否充分栓塞以及选用合适的栓塞材料同样是减少复发（尤其近期复发）的必要保证，本组有3例行栓塞术后再咯血，经CTA检查及术中胸主动脉造影，发现2例胸廓内动脉参于供血，1例变异支气管动脉发自主动脉弓下，再次行栓塞术后，咯血停止。故术前常规行胸部CTA检查或胸主动脉造影检查，以尽可能防止遗漏支气管动脉之外的其他病灶供血血管，比如共干的肋间动脉和邻近的胸廓内动脉的血供，可减少咯血复发；栓塞物的再吸收及病变区的侧枝循环形成也与咯血复发有关[9]，1-2月咯血复发多与明胶海绵吸收，血管再通有关，我们选用PVA颗粒栓塞支气管动脉末梢动脉，对较粗大及主干血管加用弹簧圈栓塞，既保证了病变区域血管的充分填塞，减少供血动脉漏栓，同时避免了单纯使用明胶海绵被吸收致血管再通。

BAE的常见并发症为发热、胸痛、胸闷及胸骨后烧灼感，大多为局部血管栓塞后暂时性缺血所致，症状大多比较轻微，一般无需处理。脊髓缺血性损伤是支气管动脉栓塞比较严重的并发症之一，选择微导管，避开重要血管分支超选择栓塞病变血管，可以减少严重并发症的发生。

参考文献

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