病案管理人员在临床路径管理中存在的问题与对策

【摘要】 临床路径工作的实施对于每一个从事病案管理工作人员而言，是一项全新的课题，从思维方式到管理方式都面临着新的挑战。作为一种新的医疗管理模式，临床路径不仅是医疗人员和护理人员参与的工作，同时也离不开病案管理人员的服务和保障工作。因此，学习并掌握先进的病案管理知识，不断提高病案管理人员的专业素质和综合素质，为医院开展临床路径工作提供可及性的病案管理服务项目，保证临床路径工作的科学实施。

【关键词】 临床路径； 病案管理； 对策

随着新医改的不断深入，对解决“看病难看病贵”这个我国卫生的大问题的研究也成为持续的热点。临床路径作为一种新型的医疗模式，具有规范医疗行为、提高医疗质量、加强医患沟通、降低平均住院日与医疗费用等优点，顺应了我国卫生医疗改革的需要，得到了政府越来越多的重视，它必将成为未来医疗模式发展的方向［1］。由于病案信息贯穿于患者在医院就诊的各个环节，同时临床路径的开展为病案管理人员提出了新的要求。为了适应新的医疗模式，避免医疗资源的浪费，提高服务质量，病案管理人员要采取相应措施保证病案的完整化、规范化。

1 临床路径的概念

临床路径（Clinical pathways, Cp）是一种新型的医疗质量管理模式，是指对一种疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高医疗质量的作用。临床路径的主要成效有：（1）缩短患者的平均住院日和候手术日；（2）降低患者的住院费用；（3）规范诊疗护理手段，提高医院综合管理水平；（4）提高患者对疾病的认知程度和对医护人员的信任感；（5）通过变异分析促进医疗质量的改进；（6）改善患者的健康状况；（7）增强患者的参与意识，提高患者的满意度。临床路径作为一种先进的医疗质量管理模式，代表着一种全新的医院管理理念，它的引入必将导致现有医院医疗行为模式的改革［2］。2009年全国医改工作会议会议上，卫生部部长陈竺要求“分批逐步制定临床路径”，要求大力推广临床路径工作。同年，卫生部医政司共组织临床专家编写了22个专业112个病种临床路径，先后以卫生部文件形式下发，其中有些疾病的编码需要进行6位数的扩展，以保证临床路径疾病编码的正确。2010年卫生部又分批研究制定了常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径100余种。截止2011年5月，卫生已经了200多个病种的临床路径。

2 临床路径与病案管理者的关联性

2.1 收集、审核临床路径的信息资料 在临床路径工作中，病案管理人员负责收集、审核临床路径患者信息资料，提供临床路径开展前各病种资料，如病例数、病种平均住院日、人均住院费、人均药费等。汇总临床路径开展后的各类评价指标的统计分析工作等。

2.2 国际疾病分类编码的审核和指导 国际病症分类质量不仅影响临床路径病种的选择，而且直接影响临床路径病种资料统计分析数据的准确性。因此，国际疾病分类编码质量是临床路径管理的重要保障。病案管理者参与临床路径病种分类、正确指导和审核国际疾病分类编码的应用。

3 病案管理人员在临床路径中存在的问题

3.1 参与临床路径管理工作的意识淡薄 临床路径是一种可以合理调配医疗资源、控制医疗费用，以及提升医疗服务品质的有效的管理方法，是以“患者为中心”服务理念的具体实现。但长期以来，由于病案管理专业发展不均衡、医院领导重视不够，病案管理人员投身现代医院管理的积极性不高，意识淡薄。

3.2 编码人员水平参差不齐 由于病案不受重视的历史性因素，目前很多医院还存在着非病案专业从事国际疾病分类工作的现象，这些人员缺少规范的ICD-10的培训及继续教育，不完全了解国际疾病分类构架、编码规则的情况下过分依赖计算机字典库。加之病案管理人员人更换过于频繁等原因，工作中经常发生编码的混乱、错误。

3.3 疾病分类编码质量直接影响临床路径病种的资料的准确性

3.3.1 主要诊断选择错误 ICD-10主要诊断选择的原则是患者本次住院治疗的疾病中危害身体健康最严重的、花费医疗精力最多的、住院时间最长的疾病。第一，编码人员仅根据医师填写在病案首页中的诊断顺序摘录，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10:I25.105）、不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.001），将冠心病（ICD-10:I25.101）作为主要诊断，而将本次住院治疗的主要情况特异性更强的不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.001）作为次要诊断。第二，只看病案首页填写的诊断，不认真查看病案内容，如：2009年对某医院18例肺炎（ICD-10:J18.901，病原体未特指）出院患者进行了复习病案内容并重新编码，结果：2例：新生儿的细支气管炎症，应归类于（ICD-10:21.901）；1例：提及肺炎是早产儿的并发疾病；11例是细菌、真菌、病毒或混合性感染的肺炎；4例编码正确。

3.3.2 编码规则掌握不好，过分依赖计算机字典库，又不重视对字典库的维护 如：上消化道出血（ICD-10:k92.8）、乙肝后肝硬化（ICD-10:K74.6）、门静脉高压症（ICD-10:K76.6）、食道静脉曲张破裂（ICD-10:I85），实际上按编码原则得到编码为：ICD-10:K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血）。

3.3.3 遗漏诊断编码 临床路径病种分类的基础是患者的主要诊断，有无并发症及合并症等均影响着疾病相关诊断的分组。若医生病案首页的诊断填写不全，编码人员只依赖病案首页摘录，不审读病案内容漏录其他诊断，或编码人员责任心不强，都能影响相关疾病诊断的正确分组。

3.3.4 疾病分类编码错误 疾病诊断相关分组的合理性取决于病案摘录及疾病编码的质量，因此，主要诊断选择及疾病编码准确与否对相关疾病诊断分组至关重要。应该合并编码的诊断分开编码，如：高血压Ⅲ期（ICD-10:I10）、高血压性心脏病（ICD-10:I11.9），实际编码为：（ICD-10:I13.2）。不注意损伤编码，手术部位不同、方式不同，其手术编码也不同，如：腹股沟疝修补术，有直疝、斜疝、单侧、双侧等不同的编码，编码的不同直接影响相关疾病诊断的分组。同时，由于住院病案数量不断增加，病案管理人员工作压力过大，这些因素都直接影响疾病分类编码的质量。

4 对策

4.1 强化内涵建设，提高编码准确率 病案管理中主要诊断的正确选择、疾病编码的准确性、手术编码的准确性等都有赖于病案管理者的专业知识、编码技能、和工作态度。临床路径工作的实施是以明确诊断依据为基础的，因此，病案管理人员必须具备较强的临床医学知识和专业技能。严格执行国际疾病分类标准，认真学习各方面需要的六位编码原则。遇到疑难疾病编码，要认真阅读病案内容并及时和医生沟通。编码人员对每一个进入路径的疾病名称都必须清楚地了解其来龙去脉。了解进入路径病种的原因、病理和临床表现，了解进入路径病种的手术的部位、方式、入路和疾病性质。熟练掌握和应用国际疾病分类手册（ICD-10），手术操作分类手册(ICD-9-CM-3)，严格按操作程序和编码原则，规范的进行疾病编码和手术操作编码，务必使进入路径的病种在疾病编码和手术操上保证100%的准确率。随着临床路径应用的不断发展和扩大，加强病案管理人员、尤其是欠发达地区病案管理人员的国际疾病分类知识专业培训、和有关医学知识培训迫在眉睫，只有不断提高病案管理人员的专业素质和编码的水平，使其掌握疾病、手术操作发展的动态信息和病案编码的新理论、新方法，并尽可能让具备国际疾病分类技能认证合格者从事疾病分类编码工作，才能保证临床路径的正确实施。另外，由于国际疾病分类编码库不健全、不规范的问题严重影响了临床路径病种的编码质量。因此，应充分发挥地区病案管理委员会的作用，积极协调节地区医院之间以及本地区与中国医院协会病案管理专业委员会之间的联系，保证国际疾病分类信息的及时传达和补充。定期参加地区病案管理委员会会议，及时更新国际疾病分类编码数据库，保证地区范围内编码库的一致性。只有保障临床路径病种资料的统一性，才能保障临床路径资料的准确性。

4.2 强化服务意识，保障临床路径的顺利实施 在工作中对病案管理人员进行统一思想和认识，提高责任感和法律意识的教育。临床路径工作的开展，使现代医院的建设在观念、结构、职能以及管理与服务模式上都发生了深刻的变化［3］。病案管理工作者们应该更新病案管理理念，变被动服务为主动服务，工作中积极主动，遇到疑难疾病编码时要仔细翻阅病案并与临床医生沟通；在病案科内建立临床路径管理小组，病案室主任任组长，让病案质控人员和编码人员积极主动地参与到医院临床路径管理工作中；建立循证医学的观点，建立和完善科室临床路径管理规章制度，学习并掌握先进的临床路径管理理论及方法，并与日常的病案管理工作相结合，结合自己医院的具体情况，科学地筛选有效资料，为医院开展临床路径工作提供可及性的病案管理服务项目，保障临床路径工作的顺利实施。

4.3 加强临床路径病案的各个环节和终末质量控制 临床路径标准住院流程与临床路径表，对病案的内容提出了更丰富、更准确的要求。必须对实施临床路径的病案开展针对性的病案质量控制。同时加强临床医生国际疾病分类知识和病案书写质量的监控，保证病案信息的真实性、准确性、及时性，为临床路径提供最佳的决策依据和医疗质量监控。

总之，在临床路径实施中，有许多方面需要病案管理人员发挥建设性作用，这就要求每一位病案管理者不断更新自身的工作思路和知识结构，不断提高自身的专业素质和综合能力，加强继续教育学习，发挥好自身专业的优势和独特作用，以适应临床路径的需要。

参 考 文 献

［1］ 武洪涛,杨振君.病案信息在临床路径病种筛选中的应用［J］.中国病案,2006,7(增刊):35-36.

［2］ 薛军,刘振显,黄先涛.临床路径概述［J］.医学临床研究,2008,25(9):1695-1698.

［3］ 王桂霞,李胤.齐齐哈尔市区部分医院病案管理工作的探索［J］.中国病案,2007,8(2):32-34.

（收稿日期：2011-10-08）