83例重症心脏瓣膜病的外科治疗体会

【摘要】 目的 总结重症心脏瓣膜病的手术治疗经验。方法 2004年6月至2011年6月我院共对82例重症心脏瓣膜病患者实行了心脏瓣膜置换术。结果 术后早期死亡4例，3例死于术后低心输出量综合征，1例于术后一周出现心包填塞，呼吸、循环功能衰竭，抢救无效死亡，余病例全部康复出院。死亡率4.82%。术后随访，复查心脏彩超示心脏均有不同程度缩小，心功能均有改善，其中心功能Ⅰ级20例，Ⅱ级56例，Ⅲ级4例。结论 只要严格掌握手术适应证，积极有效的术前准备，加强心肌保护和提高手术技巧，严密的术后监护，就可以提高重症心脏瓣膜病手术的成功率。

【关键词】 心脏瓣膜病； 外科治疗

83 cases of severe surgical treatment of valvular heart disease LI Xiang-qun，CHEN Gui-he，JIANG Zhao-yang，et al.Huaihua First Peoples Hospital，Huaihua 418000，China

【Abstract】 Objective To summarize the surgery experience of severe valvular heart disease.Methods From June 2004 to June 2011,a total of 82 patients in our hospital with severe heart valve disease underwent valve replacement surgery.Results Early postoperative,4 died,3 died of low cardiac output syndrome,1 case died of respiratory,circulatory failure in a week after surgery because of pericardial tamponade.The remaining patients all recovered and were discharged. Mortality rate was 4.82%.Follow-up of 74 cases all reviewed of echocardiography, 20 cases of showed varying degrees of reduced cardiac,cardiac function were improved, the center features 20 cases of cardiac function grade Ⅰ,56 cases in gradeⅡ,4 cases in grade Ⅲ.Conclusion It could increase the achievement ratio in the operations with severe valvular heart disease by Strict indications,effective preoperative preparation and myocardial protection,skilled surgical techniques and close monitoring.

【Key words】 Valvular heart disease； Surgical treatment

重症心脏瓣膜病患者由于病程长，瓣膜病变重，心肌损伤重，心功能差，很多合并有多脏器功能损害，手术风险大，术后并发症多，死亡率高。2004年6月~2011年6月，笔者所在院对83例重症心脏瓣膜病患者实行了心脏瓣膜置换术，由于提高了手术技术，重视围手术期各个环节的处理，采取综合措施，取得良好效果，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者男33例，女50例，年龄17~61岁，平均（41.4±4.29）岁，病程1.5~25年，术前均行心脏彩超、胸片、心电图和冠脉造影检查（50岁以上）等明确诊断。其中风湿性心脏病69例，退行性心脏瓣膜病11例，先天性心脏病3例。单纯主动脉瓣病变10例，单纯二尖瓣病变12例，主动脉瓣和二尖瓣联合瓣膜病变60例。三尖瓣中重度关闭不全25例，巨大左房16例，肺动脉高压10例，左房血栓12例。合并高血压6例，糖尿病4例，脑梗塞5例，胆囊炎1例，肾功能不全3例。心功能Ⅱ~Ⅲ级60例，心功能Ⅳ级22例，心电图示房颤65例，胸片示心胸比率为0.55-0.91，心脏彩超示左心室舒张末期内径（LVEDD）54~93 mm, 左心室收缩末期内径（LVESD）40~69 mm,左室射血分数（EF）为32%~61%。

1.2 手术方法 本组均采用气管插管静脉复合麻醉，胸骨正中切口，浅低温或中低温体外循环，30例使用国产西京鼓泡式氧合器（2008年以前），40例使用国产希健-Ⅱ型膜肺，12例使用Medreronic膜肺。均阻断主动脉，给予4∶1晶体含钾心脏停搏液，经主动脉根部灌注或切开主动脉直接灌注冠状动脉。83例患者均行心脏瓣膜置换术，其中二尖瓣置换术12例，主动脉瓣置换术10例，二尖瓣置换＋三尖瓣成形术７例，二尖瓣置换＋主动脉瓣置换术40例，二尖瓣置换＋主动脉瓣置换术＋三尖瓣成形术11例，主动脉窦瘤破裂修补＋主动脉瓣置换术3例。置换瓣膜中２例为生物瓣，其余均为机械瓣。全组主动脉阻断时间39~141 min，转机时间52~210 min；心脏自动复跳35例，电击复跳47例，其中2例复跳困难。20例患者术中使用改良超滤。

2 结果

本组住院死亡4例，死亡率4.82%。3例死于术后低心输出量综合征，1例于术后1周出现心包填塞，呼吸、循环功能衰竭，抢救无效死亡。因心包填塞二次开胸止血6例，术后低心输出量综合征12例，胸骨松动、切口感染行二期缝合3例。随访1个月~7年，有3例患者猝死，原因不明，4例患者出现瓣周漏，其中1例再次手术；复查心脏彩超示心脏均有不同程度缩小，心功能均有改善，其中心功能Ⅰ级20例，Ⅱ级56例，Ⅲ级4例。

3 讨论

怀化地处贫困山区，气候潮湿寒冷，风心病发病率较高，患者由于经济困难和健康知识缺乏，往往拖延很长时间，寻求手术时病情已经非常严重。

国内外报道重症心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后早期死亡率高达5%~10%［1］。近年来，随着体外循环技术和心脏手术技巧的提高，重症心脏瓣膜病患者手术效果显著提高，死亡率明显降低。

重症心脏瓣膜病的诊断标准：（1）全心扩大，心胸比率≥0.70；（2）左心室扩大，左室舒张末期内径（LVEDD）≥70 mm,左室收缩末期内径（LVESD）≥55 mm；（3）心功能Ⅳ级；（4）中度以上肺功能损害；（5）心电图示左心室肥厚伴劳损或双心室肥厚；（6）急诊换瓣手术；（7）二次换瓣手术；（8）双瓣膜置换术：（9）肝、肾、脑等脏器功能损害。凡符合其中两项者为重症心脏瓣膜病［2］。

充分的术前准备是提高手术成功率的重要保证，重症心脏瓣膜病患者往往病情重，心功能差，合并多脏器功能损害，手术耐受性差，特别是年龄偏大，病程较长的患者。我们对于50岁以上的需要做换瓣手术的患者，不管有无症状，术前常规行冠脉造影以排除冠心病。术前必须改善心功能，限制体力活动，常规使用强心、利尿药物和极化液，纠正水电解质紊乱，加强营养，改善肝肾功能。对合并高血压及糖尿病的患者在围手术期要监测和控制血压和血糖。对于合并感染性心内膜炎或其他病变，心功能不易改善，应果断采取手术，挽救患者生命，以免错过手术时机［3］。

术中处理至关重要，首先要注意心肌保护，笔者所在医院采用4∶1高钾含血停跳液保护心肌，心包腔内用冰屑局部降温，左心吸引一定要有效，保持心脏松软。提高手术技巧和熟练程度，尽量缩短主动脉阻断时间和体外循环时间，可以有效地减少心肌再灌注损伤，有利于术后恢复。防止心脏过胀，特别是在心脏复跳以后并行循环期间。尽可能地纠正心脏瓣膜病变，对于风湿性心脏病患者，二尖瓣置换一般采用连续缝合，可以缩短主动脉阻断时间，主动脉置换一般采用间断缝合，可以减少瓣周漏的发生，退行性心瓣膜病患者由于其瓣环组织较脆，容易撕脱而形成瓣周漏，我们一般采用间断缝合，确认缝到瓣环。术中根据瓣膜的情况保留二尖瓣的瓣叶和瓣下结构，但需注意人工瓣膜的开口，仔细检查，避免卡瓣。联合瓣膜病主动脉瓣置换的手术指征有时候比较难把握，有些需要术中探查才能决定，本院有两例患者术前以为是单纯的二尖瓣手术，结果术中发现主动脉瓣反流严重，同时更换了主动脉瓣。有三种方法可以术中判断主动脉反流的程度，（1）灌注心脏停搏液时观察主动脉窦部的张力，如果主动脉根部和窦部空虚就提示主动脉瓣严重反流；（2）灌注心脏停搏液时如果大部分从左心吸引管流出而冠状静脉窦流出很少就提示主动脉瓣严重反流；（3）直接切开主动脉根部探查主动脉瓣的情况。在通过（1）、（2）种方法高度怀疑主动脉瓣反流时可采用（3）种方法。积极处理三尖瓣关闭不全，对中度以上的功能性关闭不全有必要进行处理。笔者所在医院采用Devega法环缩三尖瓣环至三尖瓣口刚好可容两横指半，对于瓣环扩大明显者可使用人工瓣环成形术。术前水钠潴留严重者，可于复温时开始超滤，滤出多余水分，使红细胞压积保持在0.30以上。心脏手术患者失血少、输血少对其术后恢复是大有帮助的，手术台上尽量减少失血，出血尽量回收，积血尽量回输，尽量减少血液的破坏，止血要仔细，鱼精蛋白要足量，关胸时如果渗血多且血凝块少或者ACT明显增高时要及时补充鱼精蛋白，在ICU如果引流多也要追加鱼精蛋白。

严密的术后监护、及时发现和处理并发症是降低重症瓣膜病术后早期死亡的关键。循环功能的稳定是重中之重，低心输出量综合征是常见的并发症，也是造成患者早期死亡的重要因素，低心输出量综合征造成重要脏器供血不足，从而加重肺、肝、肾等重要脏器功能损害，引起多器官功能衰竭。本组术后患者均常规应用正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等增强心肌收缩力，血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油等降低心脏负荷，监测中心静脉压（CVP）和有创血压，尽量补充胶体液，根据CVP、有创动脉压、心率、尿量等判断循环功能。术后当天要特别注意心包、纵隔引流，如果引流多，每小时200 ml以上，持续数小时，患者循环功能不能稳定，尤其是出现急性心包填塞时，应该果断二次开胸探查，切不可观察拖延过久，错过手术时机。本组有6例二次开胸，其中1例由于情况紧急，于床旁开胸，2例心脏切动性出血，2例创面广泛渗血，2例发现血凝块压迫心脏，6例患者均康复出院。体外循环心脏直视术后，由于血液稀释及大量利尿，容易出现低血钾，为控制晶体液入量，可选用较高浓度的含钾液［4］，本组低血钾患者将10%氯化钾10~15 ml加入葡萄糖注射液100 ml中用输液泵缓慢输入，注意应走专一通道，从深静脉输入，应及时复查，避免血钾过高。本组术后早期死亡率低于国内文献报道的4.5%~7.1%，除了与围手术期各项有效的工作有关，还与严格掌握手术适应证有关，有些高龄患者，合并冠心病、心脏恶液质、肾功能严重受损的患者都排除在选择手术的范围之外。

总之，只要严格掌握手术适应证，积极有效的术前准备，加强心肌保护和提高手术技巧，严密的术后监护，就可以提高重症心脏瓣膜病手术的成功率。

参 考 文 献

［1］ 张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1999：291.

［2］ 龙国粹，程群立，李中学.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［M］.北京：人民卫生出版社，2001：741.

［3］ 李树松,方海宁,谭伟,等.重症心脏瓣膜病瓣膜置换术156例临床分析［J］.广西医科大学学报,2010,12:934.

［4］ 徐宏耀,吴信.心脏外科监护［M］.北京:人民军医出版社,2001:213.

（收稿日期：2011-08-16）