靶控输注技术在小儿麻醉中的应用

【摘要】 靶浓度控制输注技术简称靶控输注，英文简称为TCI，是一种给药的方法，其主要依据是药代动力学和药效动力学原理，在静脉输注时，利用设置在输液泵中的微电脑，控制输注药物的目标和靶位浓度，进而来维持麻醉再合适的深度。本文简单介绍了靶控输注技术，主要包括其发展历程和在小儿麻醉上的临床应用，以及一些应该注意的问题。

【关键词】 靶控输注；小儿麻醉；临床应用

文章编号：1004-7484（2013）-02-0624-02

1 靶控输注技术概述

靶浓度控制输注技术简称靶控输注，英文简称为TCI，是一种给药的方法，其主要依据是药代动力学和药效动力学原理，在静脉输注时，利用设置在输液泵中的微电脑，控制输注药物的目标和靶位浓度，一般的靶位就是指血浆或者效应部位，进而来维持麻醉再合适的深度，可以实现麻醉的精确控制，而不依托麻醉师的经验。靶控输注技术的起源是在上世纪的八十年代，随着计算机技术逐步被运用于医学领域，微机辅助静脉麻醉技术得到认可。1983年Schuttler等人首先使用了微机辅助输液泵全静脉麻醉，在6例病人身上成功使用了依托咪脂复合阿芬太尼。到1985年，在一个冠状动脉手术的麻醉中，AlviS设计了一个利用芬太尼的完整的微机辅助输注系统，并且取得了很大成功。很多人发现，一个完整的数学模型，对于这个系统的完整有重要指导作用。到1988年Shafer对微机辅助控制的数学模型进行了较大改动，是整个过程更加容易控制，也被公认为最优秀的数学模型，在以后的靶控输注系统中大多采用这一计算模型，直到1997年这一技术才被认命为靶浓度控制输注。随后各种药代模型相继问世，而且很快被运用于临床。人们逐渐将麻醉深度的概念引入其中，通过结合听觉诱发电位、脑电双频指数等技术，进一步满足个体化麻醉的需求，现在TCI和BIS技术结合已经成为主流发展方向[1]。

靶控输注技术之所以的能得以迅速发展，一方面得益于近些年快速发展的为控制技术和计算机控制技术；另一方面主要是因为其与传统麻醉技术相比优势明显，其优势主要体现在两个方面：首先，与传统的静脉给药方法相比，靶控输注技术在麻醉诱导时的诱导时间更短，而且发生不良反应几率大大降低，麻醉后恢复时间明显缩短，恢复质量也由于传统的持续输注，尤其是在小儿麻醉方面。

2 靶控输注技术在小儿麻醉中的临床应用

2.1 麻醉诱导 在麻醉诱导方面，Hye-JinPark等人利用靶控输注芬太尼和丙泊酚，而且是全静脉麻醉，将瑞芬太尼的靶浓度设定为7.5ng/ml，然后成功进行气管插管和喉罩置入等操作。在这个实验中他们发现丙泊酚的靶浓度是2.6ng/m1，这个浓度是单独使用丙泊酚的一半。在国内，李军等人的研究也证实了与氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚靶控输注静脉麻醉更利于小儿喉罩的顺利置入[2]。

2.2 麻醉维持 麻醉维持方面，张月英教授等人在长期的工作实践中逐渐发现，利用靶控输注技术的全静脉麻醉是的患者的血流动力学更加平稳，儿童的苏醒质量更好，各项麻醉指标都是优于丙泊酚联合异氟醚的静吸复合麻醉技术。这些研究主要是在小儿扁桃体或增殖体切除术中，在之后的很多小儿麻醉临床也得到了证实。

2.3 手术室外的麻醉 靶控输注技术可以安全用于小儿胃食管镜检查的麻醉项目中，这在国外已经得到普遍认可，临床也已经广泛使用。国外很多学者都利用实验来证明这一结论，其中比较成功的是HAMMER和Dayid。HAMMER等人利用靶控输注技术对12个年龄在3-14岁的儿童进行单独输注丙泊酚，实施胃食管镜检查的麻醉。试验中发现能够有效麻醉的浓度为3.55ng/ml。之后，Dayid重复了这个实验过程，利用相同的TCI系统，而且将样本扩大为32个，之后得到的有效浓度为3.7ng/ml，这与上一个结论基本一致。但是Dayid继续了这个实验，在实验过程中他同时以25ng/kg*min的速率静脉输注瑞芬太尼，此时丙泊酚的有效血浆浓度降低为2.8ng/ml。为了得到进一步的结论，Dayid等人继续增加了瑞芬太尼的输注速率，但是丙泊酚的有效血浆浓度并没有降低，基本维持在2.8ng/ml。这一结论在以后的很多研究中都得到了证实。总之，在小儿麻醉中，由于TCI技术可以用合适的输注速度维持一个稳定的、能满足临床需求的血浆或效应室浓度，麻醉过程相对平稳，可减少传统静脉给药因血药浓度的大幅波动而引起的循环系统和呼吸系统的不稳定以及可能存在的药物蓄积，而且麻醉苏醒质量更高。

3 靶控输注技术存在的问题

虽然TCI技术已经比较成熟，也得到了大范围的推广，但是在国内还是存在一定问题的。首先，用于商业的TCI注射泵内置的药代模型主要有MarSh、改良MarSh、Schnider三种。这三种药代模型在其他设置一样的前提下，在诱导阶段的丙泊酚达到效应部位的浓度峰值在3.6-7.2mg/ml之间，其所用时间也在2-4min之间，这样根据峰值浓度和时间计算出来的诱导剂量就不同[3]。在使用三种药代模型的时候就容易出现问题，而且三种药代模型的临床反应都还不一样。其次，国内小儿麻醉临床用药的参数一般是套用成人的，或者参考国外的参数，这存在着明显的问题，由于种族、年龄、体重等差别，参数也会有很大差异。使用的参数与儿童的实际药代动力学不匹配，肯定会存在隐患。第三，杨婉花等使用国内的小儿药代模型Pedi atri c模型后发现这个系统低估了患儿的血药浓度，在临床应用中可能会使实际麻醉深度超过预测的麻醉深度，增加麻醉风险。除此以外，目前除了对丙泊酚研究相对较多外，其他药物明显缺乏研究深度。

4 结束语

TCI作为一种新型的麻醉技术，运用于小儿临床麻醉后，可以实时地监测体内的药物浓度，确保小儿麻醉的安全。随着小儿各项药代动力学模型更加完善、更加准确，TCI技术必将再升等级，更加安全可靠。

参考文献

[1] 魏灵欣，邓晓明，等.小儿异丙酚复合麻醉与异氟醚吸入复合麻醉术后恢复情况的比较[J].中国麻醉与镇痛，2004，6（4）：263-266.

[2] 刘慧利，邓晓明，魏灵欣，等.病人自控镇静与麻醉医师控制镇静的临床效果比较[J].中国麻醉与镇痛，2004，6（4）：244-248.

[3] Matsuki A，et aI.A clinicalstudyoftotal intravenous an esthesiaby usingmainly propofol，fentanyl and ketamine with special reference to itssafetybasedon26，079cases.Masui，2002，5l（12）：1336-42.