腰椎间盘突出症围手术期的护理体会

【摘要】 目的 总结分析手术治疗腰椎间盘突出症的护理要点,探讨后路椎间盘镜髓核摘除术、椎板间开窗髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除或全椎板切除髓核摘除加椎间植骨椎弓根内固定术等方法的临床护理经验。方法 回顾2004年1月～2008年3月行后路椎间盘镜髓核摘除术、椎板间开窗髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除或全椎板切除髓核摘除加椎间植骨椎弓根内固定术等术后患者的护理体会。结果 本组138例患者,据其发病情况、临床表现、心理变化等制定系统科学的护理措施,在术前、术后、出院等不同阶段采取相应的临床护理方案,取得了较好的临床效果。结论 系统全面科学的专科护理可以减轻腰椎间盘突出症病人的心理负担,缩短住院天数,提高临床康复效果。

【关键词】 腰椎间盘突出症;外科手术;围手术期护理

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根或马尾神经所表现的一组综合征,对症状重、保守治疗无效或多次反复发作者宜采用手术治疗。手术方法有后路椎间盘镜髓核摘除术、椎板间开窗髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除或全椎板切除髓核摘除加椎间植骨椎弓根内固定术等方法,治疗效果显著,而围手术期护理对手术的顺利进行及巩固手术疗效、预防并发症的发生起着重要的作用,现将护理环节总结如下。

1临床资料

1.1一般资料 本组病例138例,男75例,女63例;年龄18～83岁,平均年龄43岁;病史10 d～12 年;均为腰椎间盘突出症患者,其中L4～L5椎间盘突出者48例,L5～S1椎间盘突出者67例,L3～L4椎间盘突出者7例,L2～L3椎间盘突出者2例,L4～L5合并L5～S1椎间盘突出者14例;症状中腰痛伴单侧下肢麻痛者73例,腰痛伴单下肢疼痛者26例,双侧下肢麻痛者39例;29例同时伴有间歇性跛行,3例同时伴有大小便功能障碍,无截瘫患者。CT或MRI检查明确诊断。

1.2手术方法 在连续硬膜外麻醉下取下腰背部正中纵形切口,摘除退变突出的髓核组织,其中后路椎间盘镜髓核摘除术87例,单侧椎板小开窗或扩大椎板开窗者12例,全椎板切除椎管减压髓核摘除18例,全椎板切除,椎间植骨融合,椎弓根内固定术21例。1例并发早期椎间隙感染,经治疗痊愈。所有病例由于术前、术后的充分预备及护理的密切配合,均痊愈出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 绝大多数患者对治疗既充满希望,又害怕手术失败,护理人员要耐心倾听患者诉说,并作相应的科学解释,与患者交谈时强调治疗的效果,使其有安全、亲切感,消除其不良心理,树立战胜疾病的信心。

2.1.2术前准备 必要时给予镇静剂以保证充分的睡眠。术前晚上常规肥皂水清洁灌肠,以防术后肠胀气。

2.1.3二便训练 由于病人术后需要卧床休息,术前应指导病人在床上大小便,间隔4 h在床上训练小便1次,每日早晚床上训练大便1次。

2.2术后护理

2.2.1病情观察 患者术后回病房,护理人员要主动了解术中情况,严密观察血压、心率、呼吸变化,并做好记录,如发现患者出现血压下降、心率变快、面色苍白、出冷汗等情况要立即汇报作出处理。术后24 h内严密观察双下肢及会神经功能的恢复情况。如有下肢麻痛进行性加重,或下肢肌力减弱,有血肿压迫神经可能,应立即报告医生作相应处理,以防因神经受压过久出现不可逆性损伤。

2.2.2伤口和引流管观察 密切观察切口情况为防止术后出血压迫硬膜,伤口常有引流物或放置引流管,应保持引流管通畅,注重观察引流管引出量。术后一般可见少量渗血。术后平卧6 h,24～72 h可拔管。拔管后注重观察伤口愈合情况,询问患者有否呕吐、头痛等症状,如有上述症状出现,可考虑脊膜破裂脊髓液流出,应立即报告医生。术后医嘱常用20%甘露醇静脉点注,以减少局部水肿,一般2次/d,快速滴注,注重针口局部情况,以免药液溢出血管外引起局部组织坏死。

2.2.3排尿困难的护理采用按摩膀胱、热敷、听流水声等方法,必要时应用新斯的明0.5 mg肌注,扶患者下床排尿,尽量让患者自行排小便,避免因导尿而引起尿路感染增加患者不必要的痛苦。若上述方法均不能排小便者给予导尿。

2.2.4疼痛的护理术后麻痛症状仍存在或减轻后又加重,常见原因有术前神经根压迫时间太久,已发生变性或坏死,则感觉麻木的症状消失很慢或不消失。手术中对神经根的剥离或牵拉过度可致术后神经根的反应性水肿,疼痛症状会反而加重。如术中给予局部封闭,术后也可出现数日后的症状反跳,可适当应用消炎镇痛药物,如强痛定50～100 mg或杜冷丁50～100 mg肌肉注射。

2.2.5下床活动时间根据手术类型决定,显微镜下手术的患者,术后平卧24 h即可下床活动,48 h后开始进行腰背肌锻炼[1],单纯的髓核摘除开窗,术后卧床休息3 d,开始腰部锻炼并行直腿抬高活动。如手术复杂、探查椎间隙多或作半椎板减压者,术后卧床休息时间可相应延长。行椎间植骨融合的病例则需卧床6周以上。

2.3预防并发症

2.3.1伤口、椎间隙感染的预防 一般术后1～3 d内因吸收热可致体温升高,但一般不超过38℃。如术后3～5 d内体温明显升高,达38.5℃以上时应检查伤口有无感染;术后5～10 d,如患者忽然出现腰部剧痛、切口周围肿痛、发热,此为椎间隙感染的征兆,应查明原因,以便行相应处理。如出现早期感染,静脉予大剂量抗生素,如无效应手术探查,清除间隙内坏死组织和感染灶,行闭式滴注引流。

2.3.2褥疮的预防术后6 h可按脊柱骨折翻身法翻身,每隔2～3 h翻身1次,检查并按摩骨突出处以解除局部的压力,改善血液循环,防止褥疮的发生。

2.3.3肺部并发症的预防嗜烟者劝其戒烟,对老年患者应鼓励咳嗽,拍胸击背,防止肺部肺不张、坠积性肺炎的发生。

2.4功能锻炼腰椎间盘突出症手术后早期进行锻炼是非常重要的,它关系到手术效果能否巩固以及恢复的程度。未进行椎间融合的腰间盘髓核摘除术后可继发或加重腰椎结构失稳,维持腰椎结构稳定性因素有内源性因素和外源性因素,内源性因素包括小关节、椎间盘韧带;外源性因素包括肌肉组织、腹内压和姿势。术后对于内源性因素无法改变,然而外源性因素可以经过正确锻炼而获得巩固。术后2 d开始直腿抬高锻炼,防止神经根粘连。术后3 d开始进行腰背肌锻炼,即开始作五点式锻炼,待腰肌较有力时,患者一般情况良好后行四点或三点式,最后行飞燕式锻炼。具体方法[2]是五点式:以头、两手肘关节及两脚后跟为支撑点,腰背肌肉的力量使腰背离床挺起;四点式:以两肘关节及脚后跟为支点,使腰背离床挺起;三点式:以头及两脚后跟为支点,两手放于胸前,而使腰背离床挺起;飞燕式:患者俯卧,头、双手、肩、双脚及身体往后仰,使胸部与床接触,形似飞燕。每日可进行2～5组,10次/组,原则上是运动量逐渐加大。

2.5出院指导出院后在正确进行腰背肌功能锻炼的基础上,建立良好的生活模式,如经常改变坐姿,不可长时间站或坐,不宜长期卧床,最好卧硬板床,适当带腰围活动,禁止举重或弯腰,1个月后复查。腰椎间盘突出症手术后,是否有高质量的护理对患者的功能恢复至关重要,让患者尽快恢复生理功能和社会职能是现代骨科护理的发展趋势[3]。由于平均住院日相对缩短,患者切口愈合,拆线后就出院,只有极少数患者可以进入康复医院得到继续护理,绝大部分患者回到家庭、社区,在没有医护人员具体指导的情况下继续进行功能锻炼。建立一套适合腰椎间盘突出症术后患者系统的、完整的护理常规,有助于提高腰椎间盘突出症综合治疗的效果。笔者认为应做到:住院期间应加强对患者出院后康复知识的指导,并为其制定具体的功能练习计划,患者出院后按计划逐步完成康复练习。建立医患联系卡,进行随访调查,对患者出院后康复过程中可能出现的问题,及时给予正确的处理。

3讨论

腰椎间盘突出症手术前后的护理与手术成败有密切关系,为提高腰椎间盘突出症综合治疗的效果,应建立一套适合腰椎间盘突出症术后患者系统、科学、完整的护理常规,正确的护理有利于患者以良好的心态接受和配合治疗,并能及时发现和预防并发症的发生。应加强对术后患者的健康教育减少复发和并发症,使患者的功能损害减少到最低限度,尽早回归社会。建立医患联系卡,进行随访调查,了解患者出院后康复过程中随时可能出现的问题,以便给予正确的指导。本组病例由于加强手术前后的护理,特别在心理、病情观察及康复锻炼方面的指导,使手术治疗取得了满意的效果[4]。

参考文献

[1]焦洪新,董梅,魏果友,等.腰椎间盘突出症术后应卧床多久[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(1):57.

[2]林丽萍,张阿娜.腰椎间盘突出症术后的护理要点及方法[J].宜春医学高等专科学校学报,2000,12(3):211.

[3]王金凤.中国骨伤科护理理论与实践[M].北京:中国科学技术出版社,1996:25.

[4]陈施展,姚一民,衡代忠.等.腰椎间盘术后直腿抬高锻炼的临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(2):158.