铁路信号基层安全风险管理探索

摘 要：2012年铁路系统全面提出安全风险管理已经4个年头了，在这4年来，铁路各级部门都针对各自的工作实际提出相对应的安全风险管理办法，特别是铁路信号专业，由于技术更新周期短，设备覆盖面广，人员作业环境复杂等因素，在安全风险管理的推广和应用方面更是不遗余力，全力推进。

关键词：风险；铁路；信号

通过近4年来的努力，在电务现场管理的电务段―车间―班组三级管理机构中，都推出了相对应的安全风险关键点及控制措施，并根据现场实际，人员、设备、环境的变化，围绕各自的安全风险，不断地充实和更新防范卡控措施，取得了很好的效果。但是，通过作者在电务基层安全管理实践中发现，在推进安全风险管理的同时，也存在以下几方面的问题：

问题一：传统安全管理模式的影响依然存在。传统安全管理模式认为“安全管理的主体就是落实安全生产责任制”，通过责任的追溯，达到事故的有效预防，目的是“有效防止同类事故发生，举一反三消灭类似事故的发生”，而现在铁路安全风险管理则要求从安全风险的源头剖析，安全管理模式变“事后分析型为事前预防型”， 变被动、滞后的安全管理模式为主动、超前的安全管理模式，使安全管理的关口前移，安全生产管理基础不断加强，减少和预防事故的发生。例如，在基层安全管理者的工作中，主要精力仍然放在对故障事故的安全分析，检查基层班组在安全管理中存在的问题和各类问题的整改，以及接受各级领导的检查，工作重点涣散，疲于应付，很难将工作重心放在安全风险识别、风险评价和风险控制等要素中去。

问题二：安全风险关键点不能随着安全风险的变化进行动态管理，安全风险的研判趋于固化，对安全风险的本质缺乏足够的认识。安全风险的本质是无处不在，不断变化的，很难将某一风险点的防控固定不动、以逸待劳的应对某一风险的产生，例如，信号班组风险点中“设备关键特性不达标”是设备故障风险的主要风险源，针对此风险源，分别提出了“①必须确保道岔4MM不锁闭。②必须确保轨道电路调整电压不超上限。③必须确保电源、电缆不接地，不混线。④必须确保室外信号设备固定良好，无损伤，不侵限。⑤必须确保分路不良区段无漏测，无漏登。”五项风险卡控措施。不能否认，上述5条风险因素，是造成“设备关键特性不达标”的5个重要因素，但不是全部因素，当我们把重要的风险因素防控住，其他次要的风险因素就成了造成设备故障的主要原因了。针对这种由于受重视程度不同，主要风险因素与次要风险因素相互转换，而进行安全风险的动态研判，在基层安全风险管理中仍然得不到足够重视。

问题三：安全风险管理“全员参与”的特点未得到充分体现。铁路安全风险管理摒弃以往注重各级领导干部的安全包保、监督检查和考核，转向强调安全的全员参与与持续改进，从重视责任追究到强调安全责任事前的风险评估，事中的风险防范和事后的风险危害控制上。如上所述，班组安全风险管理的卡控措施中，针对各项卡控要点，提出了相应的控制措施，必须要做到哪些要求，风险管理的主体依然是管理者，而没有真正调动生产过程中每一名参与者的积极性和主动性，进行全员参与的安全生产风险识别和防控。

问题四：信号基层班组直接面对现场，是信号安全风险的主要来源，安全风险管理在基层班组管理者中认识模糊，班组的管理者对安全风险的研判缺乏清晰的思路和具体可操作的办法。当前安全风险研判主要依靠班组长的经验，班组安全风险管理依然只停留在表面，还需对班组长在安全风险管理具体实施中进行引导。

针对上述问题，作者重点从管理模式的转换入手，运用安全风险管理的技术手段，力求提供一些针对基层安全风险管理的思路、方法，提高基层安全风险管理的实践性和可操作性。

1 转换安全管理模式，为铁路安全风险管理提供应用的空间

传统的安全管理模式为问题管理模式，管理的作用力是从上往下，压力传递，遵循检查―整改―预防三者循环的运行轨迹，事实证明传统的管理模式能有效的预防同类事故的发生，片面的从外部环境给职工施加标准和要求，作用在基层管理层则可以简单概括为一句话“迎接上级检查，检查下边的问题”，在旧的传统模式下，无法将主要精力放在安全风险管理所要求的风险识别、风险评价、风险控制等要素中去。只有根据基层班组风险管理的建立、发展进程，进行逐步减压，逐步转变，变旧的“压力传递”为“风险分散，风险均摊”，达到提升基层管理水平，提高自身抗风险能力的目的。

2 对生产过程进行分解，为“全员参与”创造条件

基层生产作业人员是直接面对风险、承担风险的主体，甚至存在作业人员违章违纪造成严重后果的可能，也是风险形成的主要风险源，因此风险管理的全员参与对于风险管理具有重要意义。班组风险管理重点是进行风险识别和风险研判，通过作业流程图法进行风险识别，是班组作业人员全员参与风险管理的重要手段。下面以信号工区ZD6道岔检修作业来说明运用作业流程图来进行风险研判的过程。

①ZD6道岔检修作业流程图。

②根据作业流程图进行人员分工，布置检修任务。

③由工长组织作业人员进行检修作业程序、项目、内容及相关标准的学习。（参考《普速铁路信号作业指导意见》运电信号函【2015】330号。）

④明确由电务段制定的道岔检修风险点及卡控措施。

⑤由作业人员根据作业流程图各自的分工进行风险研判。以检修环节作业人员对检修过程中的风险研判为例。

a由设备包检人对设备存在问题、需解决的设备隐患进行通报，并通过对设备运用状况，发生故障情况，设备变化规律，工务电务结合部问题的分析，提出本次检修的重点。

b由工区值班人员对需检修道岔近一周的微机监测曲线调阅存在问题进行分析查找设备存在风险的可能性。

c对包检人员提出的重点整治项目，由班组长组织工区人员制定解决方案。

d由工区其他人员提出对该设备检修的建议，重点发挥技术骨干作用，调动其他工区人员参与研判的积极性。

e由设备包检人对参与检修的其他人员提出要求，注意培养包检人在所包检设备检修作业中的主导意识。

通过对作业流程图进行分解，有助于将一系列生产活动化作以生产作业人员个体为单位的单项作业，将潜在风险化作独立的风险因子进行识别，将责任落实到每一位参与者，从而达到“风险分散”的目的。

3 建立、完善故障因果图是进行风险识别的有力手段

利用风险识别的因果图法，建立故障数据库，同时也是快速应急响应的主要依据。因果图法是一种用于分析风险事故与影响风险事故原因之间关系的比较有效的分析方法。在现场设备故障处理中，同一种故障由于时间推移、处理人员不同、发生地点变化等因素，往往造成故障分析处理重复进行，造成了不必要的延时。（图2）

图2所示，是通过对作者所在信号车间近五年来的故障案例进行分析，建立的道岔失表故障因果图。通过以下案例来说明建立故障因果图的重要性。同样由于道岔自动开闭器动接点轴缺油造成的道岔无表示故障，分别于2009年与2013年重复发生，故障造成的延时都很长，两次故障处理人员都是第一次处理，都经过一番判断分析，最终查找到原因，都浪费了很多宝贵时间。从该事例可以看出，尽管在故障第一次发生后，车间制定了必要的防控措施，但随着人员、地点变化，该问题逐渐退出了风险卡控的重点，最终导致二次发生。如果应用风险识别的因果图建立起完善的故障数据库，不仅可以指导日常检修作业有效的规避风险，还可以在故障二次发生后，快速地判断和处理故障，减小风险损失。以道岔故障风险因果图为例，说明应用因果图法建立故障数据库，能达到直观、快捷的分析、处理道岔失表故障，制定相应的防范措施的目的。

4 针对风险的“发展性、客观性、不确定性”，对日常检查问题进行汇总、动态分析，找出新的风险源

利用信号设备日常巡视、检修作业、信号设备管理的一、二级设备解剖，制作现场调查表，对现场设备进行动态分析，是研判风险转移、风险控制的有效途径。（现场调查表见附表1）由于篇幅限制，该风险研判表中只列出了本月现场检查发现的轨道电路和人身安全管理的问题，通过对问题可能造成的后果进行分析，查找形成风险的可能性，并对风险的后果进行风险评估。按照风险后果的严重性分为可以接受的风险和不能接受的风险，人身安全管理中出现的问题，可能导致人员受到伤害的严重后果，是绝对不能发生的风险，所以人身安全管理中出现的问题，每出现一次必须作为风险来对待，采取措施严格禁止。设备问题可以利用技术手段来保证安全，根据出现的次数，来设定一个上限，例如相同的设备缺点出现三次以上，说明日常检修中存在检修不到位的风险，必须制定相应措施进行整改，以确保设备质量杜绝故障的发生。通过对每月检查发现的问题进行汇总分析，找出新的风险点，是安全风险动态研判的主要手段。

本文希望通过以上列出的几种技术手段，来进行安全风险管理的风险识别，风险研判，风险评估和风险控制等活动，使基层安全风险管理成为一种实实在在的方法和手段，明晰思路，有的放矢，提高现场基层班组安全管理水平。这些片面、主观的见解和观点，距离现代安全风险管理的要求还相差很远，还需经过大家共同深入的实践探索，逐步推进安全风险管理取得实效。