突发憋喘,不能平卧

基本情况 患者，女，62岁。突发憋喘，不能平卧，家属急送社区中心。既往高血压病10余年。

问题1 接诊该患者时，要特别询问哪些情况？

先对患者的“基本情况”进行初步分析。

患者的主要症状是突然发作的憋喘，诊断分析应围绕这一主要症状来进行。突发的憋喘、呼吸困难，常见的原因有呼吸系统急症，如哮喘、气道阻塞、气胸等；心血管急症，如急性左心衰竭等。

患者是老年女性，既往有高血压病10年，高血压引起心脏损害是临床造成心力衰竭的常见原因，故首先应考虑心脏因素引起的憋喘，但仍不能完全排除呼吸系统疾患导致的憋喘。

如果我们首先考虑患者突发憋喘是心力衰竭所致，就应详细了解患者的高血压程度，平时的治疗情况，平时的心功能状态（有无类似发作）、有无诱发因素；还要排除高血压合并出现的心脏疾病如急性心肌梗死、心律失常等。

上述思路是问诊前在脑海中应首先确立的。

高血压有多少年了？最高血压是多少？是否治疗了？平时控制地如何？

高血压病15年，最高180/110mmHg，平时根据自觉症状间断服用降压药治疗，不经常测量血压。

信息分析 患者病史中最高血压180/110 mm Hg，属于重度（3级）高血压，平时未正规治疗，也未监测血压情况，极有可能合并心、脑、肾器官的损害。

既往有无类似发作？ 没有。

信息分析 患者是首次发作，应该寻找发作的诱因。引起高血压患者心衰加重的诱因常有血压突然升高、合并快速心律失常（最常见的是心房颤动）、急性心肌梗死、肺部感染等。

此次发作前有何不适？ 近1周来感觉心悸。

信息分析 提示患者可能出现心律失常，应在体检中进一步证实（心电图检查是非常有必要的），同时应排除其他心脏病引起的心功能不全（如合并瓣膜病、心肌病等）。

有无其他心脏病史？ 没有。

信息分析 合并其他心脏病的可能性比较小，应进一步了解平时心脏功能。

平时活动后有无胸闷、气短？ 一般活动后无胸闷、气短，但近1年上楼梯时感觉气短，需要停下来休息一下才能继续行走。

信息分析 说明患者平时已有心功能下降，但活动后气短要注意与劳力性心绞痛鉴别。

气短时有无心前区的不适（压迫感、胸痛）？ 没有。

信息分析 初步判断为高血压心脏病所致的心力衰竭，但仍要注意排除呼吸系统疾病，特别是老年人较常见的慢性阻塞性肺疾病，应在体检中进一步证实。

问题2 就诊时患者神清、半卧位，呼吸22次/分，体检的重点是什么？

基于上述采集到的临床资料分析，初步判断患者为心功能不全，因此，体检的重点应围绕心脏及心功能状态进行，同时进一步排除呼吸系统疾病。

首先检查患者的一般情况 检查皮肤、口唇有无发绀，有无大汗，四肢是否温暖？该患者半卧位，口唇轻度发绀、无汗、肢暖。

信息分析 患者虽有呼吸困难，但末梢循环尚好。

测量血压 130/90 mm Hg。

信息分析 患者血压基本在正常范围内，无明显升高，可以排除左心后负荷突然加重导致的急性肺水肿；血压不低说明患者血液动力学处于稳定状态。

心脏情况的体检 心脏叩诊、听诊（包括心率、节律、心音，有无附加音、杂音及心包摩擦音）。检查结果示：心脏轻度向左下扩大；心率140次/分，心律绝对不齐；第一心音强弱不等，A2P2均亢进，未闻及附加音，无杂音及心包摩擦音。

信息分析 心脏轻度向左扩大，说明患者的高血压病已出现心肌肥厚，心脏扩大的并发症；心率140次/分，说明出现了快速心律失常；而心律绝对不齐，第一心音强弱不等，提示最可能的心律失常是心房颤动；而高血压心脏病合并快速心房颤动，最有可能是患者此次急性左心衰竭的诱发因，素；A2亢进，说明患者有长期高血压及主动脉瓣硬化，P2亢进是肺动脉高压的表现；心脏无杂音可排除心脏瓣膜病导致的肺水肿。

肺部检查 由于患者处于憋喘状态，重点检查听诊即可。检查结果示：双肺呼吸音对称，双肺底有中等量湿啰音。

信息分析 双肺呼吸音对称，排除气胸导致的突发憋喘；双肺底有湿啰音，是肺水肿的体征；无哮鸣音进一步排除了哮喘。

问题3 应安排哪些必要的实验室检查？

患者高血压多年，目前出现靶器官损害表现，应做的实验室检查很多，如超声心动图、尿常规、肾功能等，但目前患者憋喘、不能平卧，首先要做的是缓解患者症状，控制急性左心衰竭。用药前，明确患者的心律失常性质，进一步排除心肌梗死是最重要的，因此，首选的检查是心电图。

心电图检查结果 P波消失，QRS波之间可见f波，平均频率400次/分左右，QRs形态正常，R-R间期不等，平均心室率140次份，Sv1+Rvs>4.0 mV，STv5-v6下降0.05-0.1mV；心电轴左偏。

信息分析心电图检查结果证实患者存在快速心房颤动；左心室肥大。

问题4 患者目前存在的主要问题有哪些？

通过病史、体格检查、心电图检查，基本可以确定患者存在如下问题。

高血压导致的心脏损害：左心室肥厚、扩大、左心功能不全；左心室的病变导致左心房后负荷加大，左心房扩大，成为心房颤动的病理基础。

心房颤动的出现使心室率加快，使心脏舒张期时间缩短、心室充盈不良；加之心房颤动时房室收缩不协调，进一步降低了心脏功能。

因此，患者目前的主要问题是高血压引起的快速心房颤动以及快速心房颤动导致的急性左心衰竭。

问题5 应给患者实施的紧急处理措施有哪些？

患者目前的最主要症状是憋喘、不能平卧，主要问题是快速房颤导致的急性左心衰竭，有了这一基本认识，就应给予相应的处理方法。

首先是治疗房颤，同时兼顾其他治疗急性肺水肿的措施。

房颤的治疗原则有转复心律及控制心室率两个选择。对于初发房颤患者，可以考虑转复心律，但需符合转复的适应证，而且目前患者情况紧急，无法作相关的检查，应首选控制心室率、改善患者症状的方法。

控制心室率可选择的药物有洋地黄类、β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂，后两类药物有负性肌力作用，在急性左心衰竭时应避免使用，必要时可与洋地黄类联合应用；洋地黄类有口服制剂及注射制剂，目前情况下应先使用静脉注射制剂，待稳定后再使用口服制剂维持。

控制心室率需一段时间才能缓解症状，此时应同时采取其他措施，减轻患者心脏的前、后负荷；吸氧、提高血氧浓度是改善患者呼吸困难的重要措施。

正确的处理方法如下：①吸氧：提高血氧浓度；②取坐位：减少回心血量，减轻心脏前负荷；③静脉注射毛花苷C（西地兰）：迅速控制心室率；④酌情给予氨茶碱：解除气管痉挛；⑤给予呋塞米：减轻心脏前负荷；⑥使用血管扩张药：可选用硝酸酯类药物减轻心脏前负荷或α1阻滞药减轻心脏后负荷；⑦必要时可用吗啡镇静。

专家提示

关于急性肺水肿处理中的注意事项 对于大多数心脏病合并急性肺水肿患者，上述处理原则是正确的，但有些心脏病合并肺水肿患者的处理要特别注意。

单纯二尖瓣狭窄患者出现肺水肿时，不宜使用洋地黄类药物。因为单纯二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿的原因不是左室收缩功能下降，而是由于左侧房室瓣口狭窄、左心房瘀血所致，使用洋地黄类药物不仅对改善左心房瘀血无益，而且会加强右心室心肌收缩力、增加右心室输出量，加重肺水肿；这类患者以利尿、使用静脉扩张药减轻心脏前负荷为主；二尖瓣狭窄合并快速房颤时，为有效控制心室率、延长心室舒张时间，可酌情小剂量使用洋地黄，同时辅以β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗。

主动脉狭窄患者出现左心功能不全、急性肺水肿时，也应慎用洋地黄类药物，因为加强心肌收缩力会加重左心室和主动脉的压力阶差。此外，小动脉扩张剂会进一步减低动脉压力，主动脉狭窄患者应禁用。

对于肥厚型梗阻性心肌病患者，在晚期发生心室扩张之前，同样禁用洋地黄类药物；使用利尿剂和静脉扩张药减少回心血量，会加重左室流出道梗阻，也应避免使用。

关于心房颤动的处理原则 ①房颤分类：能自行转复为窦性心律者为阵发性房颤；需药物或电复律干预才能转复者为持续性房颤；经药物或电复律仍不能转复者为永久性房颤。②对初发房颤应进行全面检查以寻找病因，急诊处理以控制心室率为主；房颤心室率不快者，可不用药物治疗。③有适应证且无禁忌证的房颤患者应给予一次药物或电复律的机会，复律后可选用B受体阻滞弃或胺碘酮维持。④永久性房颤以控制心室率为主，同时长期口服抗凝药或小剂量阿司匹林治疗。⑤对窦房结功能低下合并房颤者，应安置起搏器后再行复律；预激综合征合并房颤时，禁用洋地黄、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等抑制房室交界区的药物，可选用普罗帕酮、胺碘酮静脉注射复律或电复律。